Testing av reflekser er en essensiell del av undersøkelsen hos pasienter med mistenkt skiveprolaps og radikulopati (1). Mange fysioterapeuter/manuellterapeuter bruker også dette som standard i en vanlig undersøkelse, noe jeg tror kan være lurt. Som manuellterapeut Alf Sigurd Solberg sier:
Skal en bli dyktig til å undersøke (nevrologisk orienterende prøver), må en trene mye. Det gir et stort referansemateriale som er nyttig den dagen man virkelig møter betydelig patologi. Skal man bare benytte prøvene da man forventer å finne noe, blir man svært usikker og det er lett å trekke feil konklusjoner.
Hvorfor skal man teste reflekser?
Eksempelvis vil dette kunne fange opp tegn på alvorlig sykdom i nervesystemet, samt å differensiere mellom påvirkning i det perifere og sentrale nervesystem (se tidligere innlegg). Forandring av karakter og respons av reflekser kan være det tidligste tegn på endret nervefunksjon!
For så vidt er den viktig hos «vanlige» pasienter også. Jeg bruker reflekstesting (selvfølgelig sammen med krafttester, sensibilitetstesting og nevrodynamiske prøver) mye som trygging og beroligging hos pasienter, hvis de f. eks. er engstelige for at det er en «nerve i klem» eller at det er «prolaps og isjias». Jeg kan f. eks. si: «refleksene dine er helt sidelike og normale, nerven her er helt frisk, og det er ingenting som tyder på at «nerven er i klem»!». Jeg vil oppmuntre alle MSK-klinikere til å bli gode på å slå reflekser!
Hva er en refleks?
En refleks er en reaksjon på et stimulus, uten involvering av viljen (2). Et eksempel er hvis du tråkker på en legokloss med bar fot og trekker til deg benet (fleksjonsrefleks) eller hvis du hopper ned fra et tak og får et kraftig drag i m. quadriceps som gjør at den trekker seg sammen (strekkrefleks) (2). I litteraturen snakker man ofte om senerefleks, men Brodal mener dette begrepet er uheldig da det høres ut som at reseptorene sitter i senen (de sitter i muskelen) (2).
Banen fra sanseceller til muskelceller kalles for refleksbuen. Når du slår på patellarsenen strekkes m. quadriceps hurtig, og de tilhørende muskelspoler genererer en haug med aksjonspotensialer (afferent – blå strek) som sendes via ryggmargen, krysser over en synapse, og går ut til motoriske fibre (efferent – rød strek). I ryggmargen kan refleksen dempes eller forsterkes av stimuli fra andre reseptorer eller høyere deler av sentralnervesystemet (3,4).
Hvilke tester gjør man?
Siden jeg snakker mest om radikulopati og lumbal skiveprolaps vil jeg ta for meg reflekstesting av underekstremitetene.
Jeg tester:
- patellarrefleksen
- hamstringsrefleksen (semitendinosus (og kanskje litt semimembranosus?))
- akillesrefleksen
- plantarrefleksen
Jeg har prøvd meg på tibialis posterior-refleksen, men ikke helt fått den til, men kanskje jeg skal ta den opp igjen. Pasienten er ryggliggende når jeg tester, men jeg synes det kan være fint å lære seg også å teste sittende. Sjekk ut siden til https://bodyexamination.no/2018/11/20/akillesrefleks/ for å se på måter å teste på. Hvis refleksen er vanskelig å få frem kan du ta i bruk Jendrassiks manøver, der pasienten drar fingerkrok med seg selv. Dette vil fasilitere refleksen slik at det er lettere å tolke den (5).
Her er også et eksempel fra e-læringen til medisinstudentene i Oslo på hvordan man kan utføre det:
Jeg tror det viktigste er at du finner din måte å teste på, og standardiserer denne. Siden jeg gikk i praksis hos Alf Sigurd Solberg så gjør jeg det på den måten han lærte meg, som vist i «Klinisk undersøkelse av ryggen» (6). Siden patellarefleksen i hovedsak tester L4-nerverot og akillesrefleksen S1-nerverot gjør jeg også test av mediale hamstrings-refleks (semitendinosus) distalt for å få med test av L5-nerverot. Denne kan f.eks. gjøres på denne måten:
Det kan være lurt å slå refleksen 4-6 ganger for å se om refleksen er stabil
Hvordan skårer man reflekser?
Det finnes så mange som 20 måter å beskrive og skåre reflekser på (4). Den vanligste, som også brukes hos leger i Norge, er NINDs (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) skala (7). Denne skalaen stammer helt tilbake fra 1926, i en bok av Georg Monrad-Krohn (8). NINDs skala går fra 0 til ++++, der 0 er ingen reflekssvar, 1 er svekket, 2 er normal, 3 er forøket (livlig) og 4 er klonus.
Under er en sammenligning av NINDs skala med en annen skala (British scale) og beskrivelse helt til høyre (7).
På ressurssiden til medisinstudentene i Oslo er også «subklonus» med, +++(+)
Hvilke nivå i ryggen testes?
I store trekk kan man si at patellarrefleksen tester L4-nerverot, mediale hamstringsrefleks tester L5-nerverot og akillessrefleks tester S1-nerverot.
Jeg har i tillegg gjort en uformell undersøkelse i bøker jeg har liggende i bokhyllen (5,6,9,10). Det ses da noe uenighet:
Mange mener at patellarefleksen tester L3-nerverot i tillegg til L4-nerverot, noe som egentlig gir mening når man ser i anatomien (femoralis). Noen kilder mener at akillessrefleksen også tester S2 i tillegg til S1, men dette er egentlig av lite relevans, da S1-nerverot er mest aktuell ved test for skiveprolaps.
Hva betyr reflekssvaret?
Enkelt forklart kan man si at det ved sentral skade er økt reflekssvar (hyperrefleksi (+++) eller klonus (++++), mens det ved perifer skade er nedsatt reflekssvar (arefleksi (0) eller hyporefleksi (+)) (5,6,9). Selvfølgelig er det ikke svart/hvitt. Også ved enkelte sykdommer i sentralnervesystemet kan refleksen være svekket, og det er ikke uvanlig med hyperrefleksi uten patologi (6)
Er det en skiveprolaps med radikulopati kan det være nedsatt/bortfall av reflekssvar, f.eks. bortfall av akillessrefleks ved S1-affeksjon. Ved opphevet/nedsatt refleks kan det altså skyldes affeksjon et sted i refleksbuen (afferent nerve, motorisk forhorncelle eller efferent nerve) (6). I følge Lees & Hurwitz (4) er bortfall av en enkel refleks alltid patologisk hvis andre funn støtter dette. Hvis det ikke ses andre funn på perifer affeksjon gjelder «ignorer ett funn»-regelen, og man følger heller opp (4).
Økt reflekssvar kan tyde på at hemmingen i pyramidebanen er skadet. Klonus gir indikasjon på skade i sentralnervesystemet (6). Mer om dette i innlegget «hvordan skille mellom skade i det sentrale og perifere nervesystem» (https://manuellterapeuten.net/2021/01/20/hvordan-skille-skade-i-det-sentrale-og-perifere-nervesystem/)
Her er et eksempel på hvordan resonnere (4):
Normalvariasjon i reflekssvar!
Selvfølgelig er refleksene forskjellige hos folk. Det viktigste å se etter er at refleksene er symmetriske og ikke uttalt unormale, f.eks. klonus. Hvis du har testet en del reflekser vil du kunne legge merke til at mange pasienter har livlige reflekser, mens andre ikke har synlig reflekssvar i det hele tatt! Aktivitetsnivå, alder, psykisk tilstand og medisinbruk kan påvirke resultatet (6,9).
Nervøsitet vil kunne forsterke et reflekssvar. Jeg har hatt en pasient der refleksene var så sterke (sammen med sykehistorikk og andre funn) at jeg tenkte det var lurt å henvise til nevrolog. Hos nevrolog ble det sett litt livlige reflekser, men ikke noe unormalt. Neste gang han var hos meg var han mye roligere. Da jeg retestet var det ikke i nærheten av like sterkt reflekssvar. Jeg lærte selv at jeg kan ha litt mer «is i magen», og reteste og følge opp. Det er ikke unormalt at pasienten kan ha en eller to ekstrakontraksjoner. Et tips fra kollega Chris Drummond er også å se om refleksen endres ved trening, f. eks. be pasienten gjøre noen knebøy og tåhev for å se om det endres.
Kraftige personer kan nedsatt refleksrespons. Det samme kan gjelde de som har trent mye styrketrening, i følge nevrolog. Nevrolog mente at dette var på grunn av mye/økt drag gjennom muskel-sene – habituering?
Akilles- og patellarefleks kan være nedsatt hos friske folk over 60 år (11).
Selv om asymmetri er viktigst å se etter kan du selvfølgelig også affeksjon av det perifere nervesystem på begge sider på en gang, f.eks cauda equina-syndrom.
Hvor gode er testene?
I en studie så man at den mediale hamstringsrefleks hadde en sensitivitet på 75,8 % og spesifisitet på 85,3 %, med en likelihood ratio (LR) på 18, for å diagnostisere en L5-radikulopati (12). Ellers er det ikke mye studier på dette, men jeg synes denne testen bør være med! Hvis man ser i de større systematiske oversiktsartiklene på akilles og patella så er det noe varierende sensitivitet og spesifisitet:
Som dere kan se har testene en bedre spesifisitet enn sensitivitet, derfor er de best på å bekrefte at det er radikulopati (1).
Andre reflekser?
Du har også flere reflekser, som f. eks. Hoffmansrefleksen, men jeg tror jeg har skrevet et langt nok innlegg denne gangen. Dette er nok mer mat for nevrologene uansett, men det kan være greit å kjenne til noe av det. Her er et eksempel på andre reflekser og resonnering (4):
Oppsummering
Reflekser er en viktig del av nevrologisk orienterende prøver, og denne kan være med på å avdekke tegn på perifer eller sentral skade/affeksjon. Patellarefleks tester L4-nerverot, mediale hamstrings L5, og akilles S1. Reflekstesting har en høyere spesifisitet enn sensitivitet for test av radikulopati, derfor er de bedre på å bekrefte tilstanden. Reflekser skåres fra 0 til ++++. Det vil være normalvariasjon i reflekssvar, avhengig av alder, psykisk tilstand og aktivitetsnivå. Det viktigste er at det er sidelikhet og ikke uttalt unormale funn. Ved usikkerhet om betydning kan man henvise til nevrolog eller se an og reteste fra gang til gang.
Referanseliste
1. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 23 2017;18(1):93.
2. Brodal P. Sentralnervesystemet. Oslo: Universitetsforlaget; 2013.
3. Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. Kbh.: FADL; 2012.
4. Lees AJ, Hurwitz B. Testing the reflexes. BMJ. 14. august 2019;366:l4830.
5. Helseth E, Harbo HF, Rootwelt T. Nevrologi og nevrokirurgi. Bergen: Fagbokforlaget; 2019.
6. Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.
7. Lin-Wei O, Xian LLS, Shen VTW, Chuan CY, Halim SA, Ghani ARI, mfl. Deep Tendon Reflex: The Tools and Techniques. What Surgical Neurology Residents Should Know. Malays J Med Sci. april 2021;28(2):48–62.
8. Boes CJ. The history of examination of reflexes. J Neurol. desember 2014;261(12):2264–74.
9. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
10. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2008. 1138 s.
11. Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/
12. Esene IN, Meher A, Elzoghby MA, El-Bahy K, Kotb A, El-Hakim A. Diagnostic performance of the medial hamstring reflex in L5 radiculopathy. Surg Neurol Int [Internett]. 13. september 2012 [sitert 1. april 2020];3. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3475886/
Manuellterapeuten 