Hvordan skille mellom skade i det sentrale og perifere nervesystem

Sentralt versus perifert

Når klinikeren gjør nevrologisk orienterende prøver kan han/hun få funn på sentral eller en perifer skade i nervesystemet. Hos oss som jobber med med muskelskjelettplager er det kanskje oftest at man kan få perifere funn, men hvis du får inn en pasient med uoppdaget og betydelig sentralnervøs patologi så bør dette fanges opp.  Å fange opp dette gjøres kanskje best i anamnesen, men det viktig å være klar over hva visse funn i den nevrologisk orienterende prøven betyr. Så hvordan skiller man sentral og perifer skade?

Sentral skade

Med sentral skade menes skade i sentralnervesystemet. På engelsk snakker man ofte «upper motor neurone syndrome» om skader av sentrale motoriske baner (1).

Ved en sentral skade kan det ved nevrologisk orienterende prøver være blant annet muskulær hypertoni/rigiditet/spastisitet, hyperrefleksi/klonus, babinskis tegn. Finmotorikken er ofte mer redusert enn grov kraft (1,2).

I klinikken kan man da se nedsatt kraft ved kraftprøver. Det er ikke nødvendigvis noe atrofi. Det kan være økt reflekssvar, og du kan også få klonus ved reflekstesting. Ved testing av plantarrefleks kan tærne på foten ekstendere og sprike (babinskis tegn) i stedet for å gå inn i fleksjon. Rigiditet og spastisitet testes ved å passivt bevege bl.a. håndledd i volar- og dorsalfleksjon, albue i fleksjon-ekstensjon og ankel i plantar- og dorsalfleksjon. Sakte, passive bevegelser tester rigiditet, mens raske, passive bevegelser tester spastisitet.

Eksempler sentral skade er blodpropp i hjerne eller ryggmarg, traume mot hode/rygg, parkinsonisme. Ved funn bør det da gås videre til en mer omfattende nevrologisk undersøkelse, og eventuelt henvise videre til rett instans.

Perifer skade

Det perifere nervesystemet består av 12 par hjernenerver og 31 par spinalnerver (1,2). Selv om man tenker at det perifere nervesystemet er utenfor hjerne og ryggmarg har motoriske nevroner en start inne i ryggmargen, nærmere bestemt distalt for fornhorncellene (2,3). En lokal skade inne i ryggmargen vil derfor også kunne gi perifere utfall hvis det affiserer de motoriske forhornceller (1). På engelsk kalles lesjon av disse nevronene «lower motor neurone syndrome».

Ved skade/sykdom i det perifere nervesystemet kan man ved nevrologisk orienterende prøver finne muskelatrofi, nedsatt muskeltonus (obs, dette kan også skje den første tiden etter sentral skade), hyporefleksi/arefleksi og muskelparese/paralyse (2,4). En pasient med sentral skade kan også ha pareser, men da er den spinale refleksbuen intakt, noe som vil si at reflekser fortsatt kan fremkalles (4).

I klinikken vil det da typisk ses nedsatt kraft ved kraftprøver, nedsatt reflekssvar ev. bortfall av refleks. Ved skade av motoriske perifere nevroner kan det være et 20-30 % svinn i muskelsubstansen (atrofi) i løpet av tre måneder (4). Eksempelvis kan man ved en n. medianus-affeksjon typisk se atrofi av muskulatur til tommel. Kramper er vanlig hos friske folk, men det er også noe som kan forekomme ved perifere tilstander, som nevropatier, ALS og vaskulære sykdommer (4).

Eksempler på en perifer skade/sykdom er Guillain-Barre, Charcot-Marie-Tooth-disease, skiveprolaps med nerverotsaffeksjon, polio, perifer polynevropati (alkohol/diabetes), myastenia gravis og traume. ALS affiserer både det sentrale og perifere nervesystemet.

Hvordan skille de – Oppsummert?

Her er en oversikt med forskjeller på sentral og perifer skade (5):

Her er en oversikt over utfall ut i fra hvor skaden er.

Ovenfor er det i hovedsak snakket om test av motornevron, og det er nok her det er lettest å fange opp sykdom/skade. Sensorisk tap kan også arte seg annerledes ved en perifer eller sentral skade/plage. Her er en oversikt på engelsk (6):

Referanseliste

1.         Helseth E, Harbo HF, Rootwelt T. Nevrologi og nevrokirurgi. Bergen: Fagbokforlaget; 2019.

2.         Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.

3.         Holck P. forhornceller. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2020 [sitert 14. januar 2021]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/forhornceller

4.         Brodal P. Sentralnervesystemet. Oslo: Universitetsforlaget; 2013.

5.         Jan M, Al-Buhairi A, Baeesa S. Concise outline of the nervous system examination for the generalist. Neurosci Riyadh Saudi Arab. 1. januar 2001;6:16–22.

6.         Howlett WP. Neurology in Africa: clinical skills and neurological disorders [Internett]. Bergen: University of Bergen; 2012 [sitert 20. januar 2021]. Tilgjengelig på: http://www.uib.no/cih/en/resources/neurology-in-africa