Har du en pasient med tegn til skiveprolaps og isjias (radikulær smerte) må du alltid inkludere krafttesting! Har du et stort akutt krafttap, f.eks. totalt manglende evne til å dorsalflektere ankel (droppfot), bør pasienten få en rask vurdering på sykehus.
Myotom
Kraftprøver kalles test av myotomer når det undersøkes for mulig radikulopati. Et myotom er en gruppe muskler som innerveres av en enkel nerverot. Ordet kommer fra gresk og kombinerer de to ordene «myos», som betyr muskel, og «temno» som betyr «skjære/dele opp» (1). En muskel kan være innervert av flere nerverøtter, f.eks. quadriceps. En muskel kan altså kan ha flere enn et myotom.
Kraftprøver
Det er mange måter å teste på. Skal du ta en rask screening kan du be pasienten gå på tær, gå på hæl og gjøre en knebøy. Her kan du se om det skjer en svikt i muskulaturen. I fysioterapien/manuellterapien gjør man også kraftprøver. Da går man inn manuelt og ber pasienten aktivere muskulaturen maks, holder isometrisk noen sekunder og så bryter kraften (2). Det skåres fra 0 til 5. Denne skalaen kalles MRC-skalaen (Medical Research Council Scale of muscle strength, også kalt Oxford-skalaen) (3).
MRC-/oxford-skalaen
MRC-skalaen er en gammel skala, den ble først publisert i 1943 (4). Det har blitt foreslått mange andre skalaer og varianter av denne skalaen, men ingen har «tatt over» tronen (5). Det er denne skalaen som brukes av fysioterapeuter og leger for å kommunisere funn ved skiveprolaps og radikulopati. Den graderes fra 0 til 5, der 0 er ingen synlig muskelkontraksjon (paralyse) og 5 er der pasienten kan holde mot full motstand. Det er viktig å be pasienten ta i ordentlig.
Her er også en oppskrift på hvordan man kan skåre:
Det er viktig å kartlegge grad av krafttap da dette gir indikasjon på videre henvisning og eventuell operasjon, og det er viktig at man snakker samme språk. Det anbefales å henvise til sykehus for rask vurdering (innen 72 timer) ved et krafttap grad 3 eller lavere, men her er det også delte meninger innenfor legestanden.
Hva betyr svaret?
Det kan være større sideforskjeller pga. muskelruptur, nevrologiske tilstander, pareser. Mindre sideforskjeller kan være til stede ved nerverotsaffeksjon, nerve-«entrapment» eller annen skade på nerve (7). Testen er ikke til å stole på hvis pasienten har smerter når det tas i.
Andre årsaker til kraftsvikt kan være (8):
Krafttap og skiveprolaps
Kraftprøver kan ikke diagnostisere en lumbal skiveprolaps med radikulopati alene. En systematisk undersøkelse med meta-analyse fant at sensitiviteten for å diagnostisere skiveprolaps med kraftprøver var 0.22 og 0.44, og en spesifisitet på 0.79 og 0.62 (sett opp mot MR og sett opp mot kirurgi) (9).
En av de nyere systematiske oversiktsartikler viser varierende sensitivitet og spesifisitet i inkluderte studier (10).
Det gir mening at man ikke alene kan diagnostisere en skiveprolaps og radikulopati ut i fra kraftprøver alene. Det vil selvsagt være mer sikkert hvis man inkluderer testing av reflekser, følsomhet og nevrodynamikk vil være bedre. I et testbatteri øker spesifisiteten til 0.90, 0.83 og 0.94 for å diagnostisere skiveprolaps og radikulopati L4, L5 og S1 (11).
Finnes det et standard myotomkart?
På samme måte som at man har et dermatomkart for test av sensibilitet kan man tenke at man har et myotomkart for kraftprøver. Hvis en muskel er svak, hvilken nerverot er i klem? Typisk lærer man en viss regle på studiet, f.eks. quadriceps L4, tibialis anterior L5 og triceps surae S1. Graver man dypere i litteraturen er det ikke så svart-hvitt.
Det ser ut til at det ikke er helt konsensus om hvilke muskler som skal testes, f.eks. bruker medisinstudiet ved UiO følgende oppskrift:
Jeg har selv brukt følgende skjema for å gjøre nevrologisk orienterende prøver, basert på Solberg (2). Denne er litt mer nyansert, der man ser at flere muskler har et overlapp av hvilke nerverøtter som de blir innervert av.
Jeg har også gjort litt egenforskning, og sett hva som står i noen bøker jeg har i bokhylla, for å se om de matcher:
Bøkene er ganske enige om m. extensor hallucis og triceps surae, men når det gjelder de andre musklene er de litt uenige. Hvorfor er det sånn? Kan man ikke bli enige? Har det noe å si?
Jeg har hatt en pasient med parese, grad 2. Jeg henviste han til MR og fikk raskt svar. Jeg ringte sykehuset og lurte på om de ville ta en vurdering av pasienten. Da fikk jeg i svar at de ikke ville se han fordi nerverotsaffeksjon på MR-svaret ikke samsvarte med standard myotom-kart. Jeg var ganske sikker på at skiveprolapsen var skyld i hans kraftsvikt, da SLR/lasegue og andre tester var positive, men det fulgte ikke «tekstbok-myotomkart». Så det har noe å si!
Myotomkart 2.0
Hvordan skal man egentlig finne ut av hvilken nerverot som går til hvilken muskel? Her er noen studier som har sett på dette.
En av de mest omfattende studiene har blitt gjort av Schirmer mfl. (2011) (12). De gjorde 1589 stimuleringer av nerverøtter hos pasienter som skulle opereres, for så å registrere elektrisk aktivitet i muskulatur.
De så at det i mange tilfeller var et bredere spenn for hvilke nerverøtter som innerverer muskulatur (12). Eksempelvis så de at en stor del av innerveringen av quadriceps kom fra L2, L3 og L4, men også litt fra L1. Se skjema for detaljer.
Hvis man skulle lagd et skjema så ville det sett slik ut:
Et minus med denne studien er at de ikke har tatt med glutealmuskulatur, peroneusmuskulatur og extensor hallucis longus. Litt overraskende er at det er lite respons i biceps femoris. Kanskje de hadde sett mer hadde de tatt med semimembranosus og semitendinosus? En artikkel nevner at det er noe uenighet om hamstringsmuskulaturen blir påvirket ved S1-radikulopati. Det tenkes at krafttapet er størst/mest synlig distalt for kneet ved S1-radikulopati (13).
Resultatene fra denne studien stemmer også godt med resultatene fra en gammel studie som undersøkte hva slags nevrologisk utfall polio-pasienter fikk (14). Polio-viruset kan angripe og ødelegge de motoriske forhornceller i ryggmargen (15). De så at noen muskler hadde lange «motorcellekolonner», altså de strakk seg lengre aksialt, f.eks. hoftefleksorer og adduktorer. Selv ved angrep av polio på nerverøtter som innerverte disse musklene så ble de ikke paralytiske. Muskulatur som ble innervert av korte motorcellekolonner hadde større sannsynlighet for å være paralytiske, f.eks. tibialis anterior, tibialis posterior, peroneusmuskulatur og de lange musklene til tærne (14).
En annen meget god artikkel har sett på elektrofysiologiske undersøkelser av pasienter med radikulopati (13). Dette er forfatternes konsensus:
Denne er egentlig ikke så veldig annerledes fra Schimer sin studie (12). Hvis man ser på de forskjellige studiene så danner det seg et mønster. Muskler kan være innervert av flere nerverøtter, og det er nok individuelle normalvariasjoner.
Oppsummering av kildene
Ved lumbal skiveprolaps er det mest aktuelt å teste L5 og S1, da 95 % av prolapsene skjer i de to nederste nivåene (16).
Det er vanskelig (umulig?) å skille nerverotsaffeksjon av L2, L3 og L4 ved test av myotom, da det er et så stort overlapp. Musklene er også proksimalt og de reinnerverer fortere (13). Hvis man ser på kildene i noen bøker så blir det feil å si at quadriceps er test av kun L4-nerverot. Jeg ville sagt at quadriceps tester L2-4 nerverot.
L5-radikulopati er den vanligste ved lumbal skiveprolaps (13). Det er verdt å legge merke til at tibialis anterior kan være svak både ved en L4 og L5 nerverotsaffeksjon. I noen av bøkene står det kun L4, noe som ut i fra studiene her er feil. I Schirmer-studien er tibialis anterior den muskelen som reagerer mest både ved stimulering av L4- og L5- nerverot (12)
S1-radikulopati er nest hyppigste nerverot affisert ved lumbal skiveprolaps. Triceps surae (gastrocnemius og soleus) er en god muskel å teste for å avdekke dette, ifølge Schirmer (12). Her er fagbøkene også enig.
Forvirret?
Det kan skape forvirring når det står forskjellig i kildene. Poenget her er at du ikke nødvendigvis kan sette to streker under svaret over hvilken nerverot som har det kjipt når du tester kraft. SANNSYNLIGVIS kan du si hvilken nerverot som er affisert, men det er også en mulighet for at det kan være en annen nerverot. Du kan øke sannsynligheten for å lokalisere nerverot ved å inkludere flere muskler i testbatteriet ditt, for eksempel ala Solberg. En studie foreslår at en undersøkelse er positiv hvis det er svakhet i to eller flere muskler som blir innervert av samme rot. Det er enda bedre hvis det er SAMME nerverot, men FORSKJELLIG perifer nerve (17). F. eks.:
- test av m. tibialis anterior som blir innervert av n. peroneus communis og L4 og L5 nerverøtter
- vs.
- test av m. tibialis posterior som blir innervert av n. tibialis og L5 og S1 nerverøtter
Dette oppsummerer det godt angående myotomkart (13):
Risikofaktor for større kraftsvikt
En studie (18) så på risikofaktorer for å få droppfot i forbindelse med lumbal skiveprolaps. Dette var en retrospektiv studie med 236 pasienter. Det var 52 pasenter som fikk dropfot. Faktorer som kan påvirke og øke sannsynlighet for utvikling av droppfot var
- diabetes mellitus
- Akutt eller akutt-på-kronisk-episode
- Skiveprolaps i recessen eller foramen intervertebrale
- Skivekalsifikasjon (?)
- Skiven okkuperer mer enn 50 % av plassen i kanalen
- Mindre spinalkanal (ved en 1 mm økt anteroposterior diameter av spinalkanalen sank risikoen for droppfot med 51,8 % (p<0.05))
Hvordan teste?
Det viktigste er at du lærer deg en måte å teste på og standardiserer dette. Det kan være fint å lære seg å gjøre dette både sittende, ryggliggende og en mer funksjonell (gå på tå, hæl, knebøy). Jeg bruker oppskriften i Solberg-boka. Det kan være vanskelig å fange opp krafttap i sterke muskler, som f.eks. quadriceps. En studie så at det måtte være minst 50 % tap av kraft i quadriceps for at dette skulle fanges opp på manuell krafttest. De så at «sit to stand» sammen med nevrodynamisk test for n. femoralis var god for å fange opp radikulopati av L2-4 nerverot, med en sensitivitet på 72 % og spesifisitet på 90 % (19).
Triceps surae er vanskelig å evaluere sittende og ryggliggende, da det er en sterk muskel med stor indre momentarm. Jeg ber pasienten ta 10 raske tåhev på venstre og høyre, helt opp og helt ned. Dette gjør det lettere for å oppdage forskjeller i kraft.
Hva med reliabiliteten?
Det kan sikkert sies mye om reliabiliteten til kraftprøver og MRC-skalaen. Det er avhengig av hvem som tester, utgangsstillingen det testes i, hvor mye du presser pasienten til å ta i, erfaringen til tester, om pasienten har smerter osv. Allikevel tror jeg at dette er den beste og raskeste måten å evaluere et eventuelt krafttap på. Skal du frem med et dynamometer og prøve å kvantifisere det, så tar det fort lang tid og det kan være vanskelig å få dette standardisert også. Derfor tror jeg at det beste er å teste mye kraft manuelt og få et stort referansemateriale. På denne måten kan man lettere fange opp det som er unormalt.
Oppsummering
Kraftprøver må alltid inkluderes hvis du mistenker skiveprolaps og radikulopati. Ved et større akutt krafttap bør pasienten vurderes på sykehus. Kraften graderes fra 0-5. Du kan ikke sette to streker under svaret på hvilken nerverot som er affisert ut i fra hvilken muskel som er svak. Det er lurt å øve på en måte å gjøre det på, og bli god på dette, slik kan man oppdage et unormalt funn.
Referanseliste
1. Holck P. myotomer. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2021 [sitert 11. februar 2022]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/myotomer
2. Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.
3. Conable KM, Rosner AL. A narrative review of manual muscle testing and implications for muscle testing research. J Chiropr Med. september 2011;10(3):157–65.
4. Compston A. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. Medical Research Council: Nerve Injuries Research Committee. His Majesty’s Stationery Office: 1942; pp. 48 (iii) and 74 figures and 7 diagrams; with aids to the examination of the peripheral nervous system. By Michael O’Brien for the Guarantors of Brain. Saunders Elsevier: 2010; pp. [8] 64 and 94 Figures. Brain J Neurol. oktober 2010;133(10):2838–44.
5. O’Neill S, Jaszczak SLT, Steffensen AKS, Debrabant B. Using 4+ to grade near-normal muscle strength does not improve agreement. Chiropr Man Ther [Internett]. 10. oktober 2017 [sitert 14. november 2020];25. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633899/
6. Ciesla N, Dinglas V, Fan E, Kho M, Kuramoto J, Needham D. Manual Muscle Testing: A Method of Measuring Extremity Muscle Strength Applied to Critically Ill Patients. J Vis Exp JoVE [Internett]. 12. april 2011 [sitert 20. mars 2021];(50). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3169254/
7. Solberg AS. Den essensielle undersøkelsen [Internett]. 2015 [sitert 12. februar 2022]. Tilgjengelig på: https://www.fysioterapeuten.no/den-essensielle-undersokelsen/123133
8. Motilitet [Internett]. [sitert 13. februar 2022]. Tilgjengelig på: https://studmed.uio.no/elaring/fag/nevrologi/motilitet.html
9. Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine J Off J North Am Spine Soc. juni 2013;13(6):657–74.
10. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 23 2017;18(1):93.
11. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 12 2017;18(1):188.
12. Schirmer CM, Shils JL, Arle JE, Cosgrove GR, Dempsey PK, Tarlov E, mfl. Heuristic map of myotomal innervation in humans using direct intraoperative nerve root stimulation. J Neurosurg Spine. juli 2011;15(1):64–70.
13. Wilbourn AJ, Aminoff MJ. AAEM minimonograph 32: the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve. desember 1998;21(12):1612–31.
14. Sharrard WJ. The distribution of the permanent paralysis in the lower limb in poliomyelitis; a clinical and pathological study. J Bone Joint Surg Br. november 1955;37-B(4):540–58.
15. Gjerstad L, Myrvang B. polio. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2021 [sitert 13. februar 2022]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/polio
16. Jordan J, Konstantinou K, O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid. 26. mars 2009;2009.
17. Lauder TD, Dillingham TR, Huston CW, Chang AS, Belandres PV. Lumbosacral radiculopathy screen. Optimizing the number of muscles studies. Am J Phys Med Rehabil. desember 1994;73(6):394–402.
18. Ma J, He Y, Wang A, Wang W, Xi Y, Yu J, mfl. Risk Factors Analysis for Foot Drop Associated with Lumbar Disc Herniation: An Analysis of 236 Patients. World Neurosurg. 1. februar 2018;110:e1017–24.
19. Suri P, Rainville J, Katz JN, Jouve C, Hartigan C, Limke J, mfl. The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement. Spine. 1. januar 2011;36(1):63–73.
Manuellterapeuten 