Hva er et dermatom?
Dermatom betyr «hudavsnitt», og referer til en korrespondanse mellom hud og nervesystem (1,2). Et dermatom er altså et hudområde som forsynes av en nerverot (1). Afferente (føre noe fra perifer struktur til det sentrale eller sentrum) nerveimpulser fra blant annet hud går gjennom det bakre rot, mens efferente (føre noe fra sentralt til periferien) signaler går ut til muskulatur i den fremre rot (3). Det har også blitt sett at det er noe afferent informasjon som går via det ventrale horn (4).
Dermatomkartenes historie
En av de første til å publisere dermatomkart var William Thorburn i 1893. Han lagde et dermatomkart basert på pasienter med cauda equina-syndrom og lesjoner i ryggmarg (5). Se under
Videre avansement av kunnskap ble gjort av Sherrington på slutten av 1800-tallet, som forsket på dermatomene hos aper. Han kuttet flere nerverøtter over og under en viss rot, og undersøkte hvordan nervefunksjonen til resterende nerverot var (2).
Dagens dermatomkart
Nesten alle kartene som er brukt i dag er basert på to kilder, nemlig Foerster (6) fra 1933 og Keegan og Garett (7) fra 1948 (4). Førstnevnte er et eksempel på hvor brutale vi mennesker har vært, også innenfor den medisinske vitenskapen. Her kuttet han de dorsale nerverøttene på mennesker, minst to hakk ovenfor og to hakk nedenfor, for så å teste den nerveroten som sto igjen (4). På denne tiden kuttet man bakhornet til nerverøtter (rhizotomi) for å behandle pasienter med store smerter referert fra organer og til å redusere spastisitet ved cerebral parese, traumer i sentralnervesystemet og betennelse i ryggmarg på grunn av syfilis. I denne studien ble det sagt at det var for å behandle smerter, men han har ikke nevnt noe om hvorfor en nerverot ble satt igjen (8). Det står i originalartikkelen fra 1933:
Foerster var også en tysker, og dette var i 1933. Man kan tenke seg til at dette ikke er bra. En annen lege på den tiden, Robert Wartenberg, sa om Foerster (2):
Foerster fant ut at dermatomer varierer fra person til person (utenom midtlinjen), at taktile dermatomer overlapper i større grad enn de bestemt av smerte og temperatur og at det ikke er totalt tap av sensibilitet hvis man kutter én nerverot (utenom C2) (4). En uetisk og fæl studie, men den har allikevel dannet grunnlaget for dermatomkartene vi ser nå.
Keegan og Garett (7) lagde i 1948 et dermatomkart ved å undersøke pasienter som hadde skiveprolaps med nerverotskompresjon. De registrerte sensibiliteten ved lett drag med nål, og så etter eventuell hypoalgesi. Denne studien har en god del feilkilder, da flesteparten av pasientene ble diagnostisert ved hjelp av myelografi (røntgen med kontrastvæske), en noe usikker målemetode (4), de nevner ikke noe om anatomisk variasjon, og tross andre studier så ses det ingen overlapp mellom dermatomene (8). I denne studien ble dermatomet tegnet opp i en sammenhengende stripe helt fra ryggen og ut i benet, slik at f.eks. L5-dermatomet gikk helt fra nedre korsrygg, glutealt, lateralt lår, anteriort legg, og på fotryggen. Dette har i senere tid blitt motbevist, bl.a. i en senere studie av Davis et al fra 1952 (9), der de så at over halvparten av pasientene med lumbal skiveprolaps hadde kun sensibilitetsendringer i fot og legg. Senere studier har også motbevist dette (4). Under vises dermatomkartet av Keegan og Garett fra 1948, som blir mye brukt i litteraturen.
Hvilket dermatomkart er best?
I nyere tid har det blitt gjort en studie av Lee mfl. fra 2008 (4) som så på kvaliteten på tidligere studier av dermatomer, og sammenfattet de til et nytt og bedre dermatomkart (bilde under). Ut ifra min forståelse er dette det beste dermatomkartet hittil. Da disse forfatterne skulle sammenfatte dermatomkartet tok de ikke i bruk Keegan og Garett sitt kart fordi de mente dette var det mest mangelfulle (4). Jeg selv har brukt Keegan og Garett sitt dermatomkart, men vil bytte til Lee mfl. sitt – ikke at det er ekstreme forskjeller. Jeg vil nok teste L4-dermatomet mer medialt, der jeg tidligere har testet anteriort på tibiakanten. L5 vil jeg teste noe mer lateralt legg, og enda mer posteriort legg på S1.
Hvor skal man teste?
Challoumas mfl. (10) bygget videre på Lee mfl. (4) sin studie, og pekte på områder der man kunne med stor sannsynlighet teste et enkelt dermatom. Dermatomene overlapper i større grad proksimalt, derfor er det ofte bedre å teste sensibilitet distalt (11). Visse områder blir pekt på som «autonome», det vil si at det ikke er overlapp (8). Hvis du skal screene ut dermatomene kan det derfor være lurt å teste disse enkeltområdene, da helst med test av både tykke og tynne nervefibre (ref. tidligere innlegg). Brodal (12) nevner at det er mindre overlapp ved test av smertefølelse (tynne) vs. berøringsfølelse (tykke), som Foerster fant ut av. Det vil derfor kanskje være lettere å identifisere sensibilitetstap i dermatom ved test av stikk/rissehjul. I en studie ble det laget et forslag på kart over testområder, se bilde under. Hvis du er usikker på om det er en perifer nerveaffeksjon, nerverotsaffeksjon eller sentral affeksjon kan du gjøre en mer grundig undersøkelse, med kanskje test av større områder i et sirkulært / proksimalt-distalt drag. Allikevel kan disse enkeltpunktene være til god hjelp.
Hvilket dermatomkart blir brukt i lærebøkene?
I lærebøkene ser man stor variasjon i hvilket dermatomkart man bruker, og ofte er det heller ikke noe kilder på kartene. I en studie fra USA fra 2011 så de på pensumbøkene til fysioterapistudenter, og fant ut at de siterte orginalkilden i kun tre av fjorten bøker. Seks hadde ingen referanser og fem brukte sekundære kilder.
Jeg har gjort uformell sjekk av noen bøker jeg har i bokhylla. Her er resultatet:
Som man kan se er det mange som fortsatt bruker Keegan & Garett. Et eksempel på hvordan den kliniske resonneringen kan forringes er ved en L4-nerverotsaffeksjon. Bøker som bruker Foerst sitt kart (bla. Lee et al) viser ingen L4 dermatom på låret. Ser du i andre bøker kan du få resultatet om at det er affeksjon av L2, L3, L4 eller L5 – alt avhengig av hvilken kilde du bruker (8). Dette kan forvirre!
Dermatomkart brukes ikke om radikulær smerte!
En ureflektert kliniker kan gå på den klassiske feilen at de tenker at de kan diagnostisere hvilken nerverot/skivenivå som er affisert ut i fra å se på dermatomkartet og hvor pasienten har bensmerter. Tidligere studier foreslår at man kan se forskjell på en L5 og en S1-affeksjon. De sier da at en L5-affeksjon vil typisk gi smerter anterolateralt legg og fotrygg, mens en S1-affeksjon vil gi smerter posteriort legg og fotsåle (13). Allikevel er det også flere studier som viser at det ikke går an å skille på dette. Smerter utenfor dermatom har blitt sett i opptil 64-70 % av de med radikulær smerte (14). Allikevel nevnes det i litteraturen muligens ett unntak: Ved en S1-affeksjon har pasienten ofte smerter i S1-dermatomet, dvs. bak i legg og fotsåle.
Så for å summere opp – kanskje man kan si at det med større sannsynlighet er en S1-affeksjon hvis pasienten har smerter bak i legg og fotsåle. Men dermatomkart brukes i hovedsak for å teste sensibilitet!
Se også Annina Schmid sin video om hvordan symptomer kan spre seg ved affeksjon av nervevev.
Hvorfor det er så stor variabilitet hos dermatomene?
Vi har snakket om variabilitet i dermatomkartene, f.eks. mellom Keegan og Lee sitt kart. En annen ting som kan forvirre er at det også kan være forskjeller mellom personer.
Én ting er at skiveprolaps har potensiale til å affisere flere nerverøtter på samme nivå. Så hvis du tenker at en L5-skiveprolaps alltid vil affisere S1-nerverot så tar du feil. Selvfølgelig vet vi at rundt ¾ av skiveprolapser er posterolateralt, så det er jo større sannsynlighet for affeksjon av S1-rot, men det er ikke slik det alltid gjør det (16).
En større skiveprolaps kan også affisere to nerverøtter eller flere, som kan forvirre klinikeren. Det kan også ha noe å si om det er spinalgangliet, deler av spinalgangliet eller kun nerverot som er affisert. Hvis dermatomkartet er laget fra pasienter med skiveprolaps og radikulopati kan dette innebære at det er flere feilkilder (17).
Noe som kan bidra til variasjon er anastomoser mellom bakhornene. I en studie så man at 22 % av lumbale dorsale røtter kommuniserte med nabosegmentet via anastomoser (4).
Andre variasjoner i anatomien kan innebære et «overgangssegment» mellom lumbalcolumna og sacrum. Denne er ikke helt uvanlig. Dette betyr at den femte lumbale virvelen er bare delvis sveiset sammen med toppen av sacrum. Det er ikke en «ren» lumbal virvel, og det er heller ikke en fast del av sacrum – altså en overgangsvirvel – en hybrid. I en studie så man at det var 5 % som hadde 23 virvler, mens 3 % hadde 25 virvler – der 24 er vanlig. Disse personene kan ha forskjell i dermatommønster og funksjonen i de lumbosakrale nerverøtter kan være endret. Dette visste de ikke da de historiske dermatomkartene ble rekonstruert (17).
Oppsummering
Et dermatom er et hudområde som forsynes av en nerverot. Det har blitt laget flere dermatomkart opp igjennom historien. Per nå er Lee et al (2008) sitt dermatomkart det beste man har. Man kan ikke diagnostisere nerverotsnivå ut i fra hvor pasienten har vondt (mulig med unntak av S1). Det er flere årsaker til variasjon av dermatomer mellom pasienter.
Referanseliste
1. Jansen J. dermatom. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2020 [sitert 4. mars 2021]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/dermatom
2. Greenberg SA. The history of dermatome mapping. Arch Neurol. januar 2003;60(1):126–31.
3. Jansen J, Holck P. nerverot. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2019 [sitert 4. mars 2021]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/nerverot
4. Lee MWL, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat N Y N. juli 2008;21(5):363–73.
5. THORBURN W. THE SENSORY DISTRIBUTION OF SPINAL NERVES. Brain. 1. januar 1893;16(3):355–74.
6. Fleming GWTH. The Dermatomes in Man. (Brain, vol. lvi, March, 1933.) Foerster, O. J Ment Sci. juli 1933;79(326):522–522.
7. Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec. desember 1948;102(4):409–37.
8. Downs MB, Laporte C. Conflicting Dermatome Maps: Educational and Clinical Implications. J Orthop Sports Phys Ther. juni 2011;41(6):427–34.
9. Davis L, Martin J, Goldstein SL. Sensory changes with herniated nucleus pulposus. J Neurosurg. mars 1952;9(2):133–8.
10. Challoumas D, Ferro A, Walker A, Brassett C. Observations on the inconsistency of dermatome maps and its effect on knowledge and confidence in clinical students: Dermatomes in Medical Education. Clin Anat. mars 2018;31(2):293–300.
11. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
12. Brodal P. Sentralnervesystemet. Oslo: Universitetsforlaget; 2013.
13. Vucetic N, Määttänen H, Svensson O. Pain and pathology in lumbar disc hernia. Clin Orthop. november 1995;(320):65–72.
14. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/
15. Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 21. september 2009;17:9.
16. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson ANA, Zhao W, Morgan TS, Abdu WA, mfl. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine. 1. januar 2014;39(1):3–16.
17. Furman MB, Johnson SC. Induced lumbosacral radicular symptom referral patterns: a descriptive study. Spine J Off J North Am Spine Soc. 2019;19(1):163–70.
18. Al Nezari NH, Schneiders AG, Hendrick PA. Neurological examination of the peripheral nervous system to diagnose lumbar spinal disc herniation with suspected radiculopathy: a systematic review and meta-analysis. Spine J Off J North Am Spine Soc. juni 2013;13(6):657–74.
Manuellterapeuten 