Test av sensibilitet, del 1: Hva tester man, og hvorfor?

Testing av sensibilitet og andre sansekvaliteter er viktig for å kartlegge hva slags plage pasienten har. Det kan gjøre det lettere å vite om det er en sentral eller perifer skade/plage, hva slags smertemekanisme det er, og det kan si noe om hvilke nervefibre som er affisert.

Litt grunnleggende

Sensibilitet tester det somatosensoriske system. Begrepet «somatosensorisk» omfatter alle sanseopplevelser som har med kroppen (soma) å gjøre, selv om det nå brukes mer snevert til å omfatte sanseinformasjon fra hud, ledd og muskler. Reseptorene som fanger opp informasjon deles inn i mekanoreseptorer, termoreseptorer, og kjemoreseptorer (1).

Reseptorene har forskjellig terskel for aktivering. Lavterskelreseptorer reagerer veldig lett, f.eks. ved forsiktig berøring på huden (1). Høyterskelreseptorer responderer som regel, men ikke alltid, på skadelig stimuli. Disse høyterskelreseptorerene kalles nociseptorer. Per Brodal forslår å heller kalle de homeceptorer, som egentlig er et ganske beskrivende ord (2). Nociseptorene overvåker vevene og de mekaniske og termiske kreftene de utsettes for (3). Mange av reseptorene reagerer ikke kun på ett stimuli, men flere, f.eks. både varme, mekanisk og kjemisk stimuli – de kalles da polymodale (3).

Forskjellige type afferent stimuli blir sendt med forskjellig type nervefibre, og innenfor sensibilitetstesting ser man i hovedsak på A-beta, A-delta og C-fibre (4).

A-beta

A-beta klassifiseres som tykke nervefibre, sammen med A-delta (5). Det er takket være informasjon gjennom A-beta-fibre som gjør at du kan lukke øynene og vite hvor kroppen din er; om du har trykk på setet og ryggen når du sitter på stolen, eller at du ikke behøver å se ned når du går for å vite hvor bena dine er. A-beta er tykt myelinisert og reagerer på stimuli fra lavterskelreseptorer, slik som ved lett berøring. I et normalt system sender ikke A-beta impulser som kan gi smerte (4). Tradisjonelt tester nevrologisk orienterende prøver kun de tykke nervefibrene. Tidlig forskning på nerveskader er dyrestudier med ganske kraftig skade på nerve. De så at ved akutte skader ble det større degenerasjon av de tykke nervefibrene, mens det skjedde ikke så mye med de tynne A-delta og C-fibre. I seinere tid har det blitt forsket mer på langvarig, lavgradig trykk (som jo er mer relevant for den gjengse pasient), og det ses i større grad degenerasjon av de tynne nervefibre. De tykke nervefibrene blir noe demyelinisert, men er intakt (6).

A-delta og C-fibre

A-delta og C-fibre klassifiseres som tynne nervefibre. Disse aktiveres ved et potensielt smertefullt stimuli. A-delta er myelinisert og leder derfor impulser med en høy hastighet (4,5). Disse fibrene aktiveres når du f.eks. tråkker på en legokloss og skal trekke foten raskt til deg. Smerten kjennes ofte skarp og stikkende (1). A-delta-nociseptorer reagerer på både varme og mekanisk stimuli – de er polymodale (7).

Også C-fibre klassifiseres som tynne nervefibre. Rundt 70 % av nociseptorer er tilknyttet C-fibre. Disse fibrene er ikke myelinisert, og har derfor en lav ledningshastighet (7). Smerten ved aktivering av C-fibre er ofte mer «dump» følelse, typisk kommer følger denne etter den raske A-delta-smerten som kommer når man har tråkket på en legokloss.

Selvfølgelig, som vi vet, er det ikke et lineært forhold mellom aktivitet fra nociseptorer og opplevelse av smerte, og man kan godt ha nociseptiv input uten smerter (3).

Hvorfor teste sensibilitet ved mistanke om skiveprolaps og radikulopati?

Testing av det somatosensoriske system, deriblant sensibilitet, kan gi mye verdifull informasjon. Det kan hjelpe til å skille mellom hva slags smertemekanisme det er, og det kan klassifiseres som nociseptiv, nevropatisk og/eller nociplastisk smerte (8), eventuelt også «mixed pain» (9). Radikulær smerte er en form for nevropatisk smerte, på samme måte som at radikulopati er en form for nevropati (10).

Hvis det er nedsatt sensibilitet av et dermatom kan det indikere affeksjon/skade av nerverot, men behøver ikke nødvendigvis indikere at det er nevropatisk/radikulær smerte. For å vurdere om det er radikulær smerte må smertefullt område testes. Resultatene må tolkes varsomt, da positive funn som allodyni og hyperalgesi også er vanlig ved nociseptive smertetilstander (11). Allodyni og hyperalgesi kan også være til stede både ved perifere nevropatier, men også sentrale smertetilstander, og det er tilstede hos 15-50 % av pasienter med nevropatiske smerter (12). Det har også blitt sett mindre negative funn (nedsatt funksjon) ved ikke-nevropatiske muskelskjelettplager. Ved en radikulopati er det oftere en klarere grense for tap av funksjon, mens det ved en mer nociseptiv lidelse er mer diffuse grenser ikke reproduserbar (11).

Selv om det kan være vanskelig å tolke hva som eksakt foregår hos pasienten ved test av sensibilitet er det verdifull informasjon hvis pasienten har nedsatt nervefunksjon i et dermatom svarende til andre funn i den nevrologisk orienterende prøven. Dette kan tyde på at affeksjon på nerverotsnivå (13,14).

Er flere dermatomer affisert, og dette følger kartet til en perifer nerve, kan det tyde på affeksjon av nerven (13).

Følger affeksjonen flere perifere nerver kan det tyde på affeksjon av plexus eller sentralnervesystemet, og affeksjon av sentralnervesystemet kan gi endret sensibilitet i større eller mindre områder (13,15).

Oppsummering

Sensibilitet tester det somatosensoriske system. Reseptorene som fanger opp informasjon deles inn i mekanoreseptorer, termoreseptorer, og kjemoreseptorer. Lavterskelreseptorer reagerer veldig lett, f.eks. ved forsiktig berøring på huden. Høyterskelreseptorer responderer som regel, men ikke alltid, på skadelig stimuli. Forskjellige type afferent stimuli blir sendt med forskjellig type nervefibre, og innenfor sensibilitetstesting ser man i hovedsak på A-beta, A-delta og C-fibre. A-beta regnes som tykke nervefibre, mens A-delta og C-fibre tynne nervefibre. Smertemekanisme kan klassifiseres som nociseptiv, nevropatisk og/eller nociplastisk smerte, eventuelt også «mixed pain».

Referanseliste

1.          Brodal P. Sentralnervesystemet. Oslo: Universitetsforlaget; 2013.

2.          Jull G, Moore A, Falla D, Lewis J, McCarthy C, Sterling M, redaktører. Grieve’s modern musculoskeletal physiotherapy. 4th. ed. Edinburgh New York: Elsevier; 2015. 24 s.

3.          Brodal P. A neurobiologist’s attempt to understand persistent pain. Scand J Pain. april 2017;15:140–7.

4.          Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. utg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.

5.          Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. Kbh.: FADL; 2012.

6.          Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(2):58–62.

7.          Staehelin Jensen T, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; 2013.

8.          Chimenti RL, Frey-Law LA, Sluka KA. A Mechanism-Based Approach to Physical Therapist Management of Pain. Phys Ther. 1. mai 2018;98(5):302–14.

9.          Freynhagen R, Parada HA, Calderon-Ospina CA, Chen J, Rakhmawati Emril D, Fernández-Villacorta FJ, mfl. Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review. Curr Med Res Opin. juni 2019;35(6):1011–8.

10.        Adebajo A, Fabule J. Management of radicular pain in rheumatic disease: insight for the physician. Ther Adv Musculoskelet Dis. juni 2012;4(3):137–47.

11.        Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/

12.        Jensen TS, Finnerup NB. Allodynia and hyperalgesia in neuropathic pain: clinical manifestations and mechanisms. Lancet Neurol. 1. september 2014;13(9):924–35.

13.        Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.

14.        Lee MWL, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat N Y N. juli 2008;21(5):363–73.

15.        Howlett WP. Neurology in Africa: clinical skills and neurological disorders [Internett]. Bergen: University of Bergen; 2012 [sitert 20. januar 2021]. Tilgjengelig på: http://www.uib.no/cih/en/resources/neurology-in-africa