Nevrodynamiske prøver er viktige for å avdekke en symptomatisk skiveprolaps med radikulopati/radikulær smerte. Se forrige innlegg for introduksjon.
Straight leg raise
Ut ifra skjemaet ovenfor er straight leg raise (SLR) og krysset SLR to gode tester som man ganske bra kan stole på (1). Det anbefales å teste «frisk» side først, så uansett kommer krysset SLR med (2). Straight leg raise ble først beskrevet i 1864 av Dr. Charles Lasègue, derfor er også testen kalt Lasègues prøve (3). Jeg har selv stusset litt over hva man skal kalle den. Mitt inntrykk er at fysioterapeuter sier «SLR», mens leger sier «Lasègues prøve». I følge Cochrane er SLR den vanlige testen der man kun løfter benet strakt, mens Lasègues prøve er når man løfter det opp til det er symptomer, senker benet og så gjør en dorsalfleksjon i ankel (1). Andre kaller det å gjøre dorsalfleksjon ankel for «bragards tegn» (4). Lett å bli forvirret? Samme f… hva man kaller testen, det viktigste er at man gjør former for differensiering (endrer hvordan nervevevet strammes/slakkes), og beskriver det så andre kan forstå.
Hvis du skal rangere viktigheten av de nevrodynamiske prøvene så er nok SLR den viktigste. Det er også en grunn til at legene i hovedsak lærer denne, og ikke slump og n. femoralis strekktest. SLR strekker L5 og S1 nerverot 2-6 mm kaudalt, og det er da disse to nerverøttene som hovedsakelig testes (5). Og hvor er det de fleste skiveprolapser skjer? Jo, 95 % av lumbale skiveprolapser skjer i de to nederste nivåene (6).
Det skiller litt i litteraturen når den er positiv. En kilde sier at testen er positiv ved radierende smerter ned fra setet til under kne, når benet er et sted mellom 30 og 70 grader. Her er det jo mange feilkilder. Hva hvis du har en pasient som er turner, eller har Ehlers-Danlos’ syndrom, som har meget god bevegelighet i hamstrings/hofte? Og hva hvis det ikke stråler nedenfor kne? Jeg har hatt flere pasienter der de radikulære smertene ikke gikk nedenfor kne, men allikevel hadde positiv forsterkning ved dorsalfleksjon. Jeg tror det viktigste er å se på hvor høyt opp du kommer, spesielt om det er sideforskjell, at du kan differensiere og at det reproduserer smertene.
Differensiering
Det er beskrevet mange måter å differensiere SLR på. Den vanligste er nok dorsalfleksjon av ankel (bragards tegn) og cervikal fleksjon, men også innadrotasjon og adduksjon av hofte kan brukes for å strekke isjiasnerven ytterligere (2,4). For å sette n. tibialis mer på strekk kan man gjøre dorsalfleksjon+eversjon av ankel, mens dorsalfleksjon+inversjon setter mer strekk på n. suralis. Ved å gjøre plantarfleksjon og inversjon settes nn. peroneus mer på strekk (se bilde under).
Praktisk eksempel
Hvis du har en positiv SLR og krysset SLR kan man si at det er stor sannsynlighet for at det er affeksjon av dura mater, nerverot eller n. ischiadicus (4). SLR har høy sensitivitet, mens krysset SLR har høy spesifisitet. Vi vet at 90 % av tilfellene med radikulær bensmerte er på grunn av skiveprolaps. Vi vet også at skiveprolaps skjer oftest i de to nederste nivåene, mens SLR tester de L5- og S1-nerverot. Derfor kan man tenke seg til at det er større sannsynlighet for at det er skiveprolaps i L4-5 eller L5-S1 med affeksjon av L5- eller S1-nerverot (selvfølgelig er jo anamnesen sammen med klinisk resonnering viktigst).
En negativ test har mer å si!
Det mange ikke tenker på er at negativ SLR er av mer diagnostisk verdi enn en positiv SLR. SLR har høy sensitivitet, og en test med høy sensitivitet vil være god på å fange opp en symptomatisk skiveprolaps. En sensitivitet på 0,92 betyr at 92 % av pasientene med lumbal skiveprolaps med radikulopati blir oppdaget med en SLR (sann positiv), mens 8 % ikke blir oppdaget med SLR (sann negativ). Hvis testen er negativ er det en stor sjanse for det ikke er skiveprolaps med radikulopati, dvs. den er god til å ekskludere sykdom/plage (SnOUT). Hvis du vil lese mer om dette temaet anbefaler jeg David Poulters blogg.
Slump
Jeg bruker også slump-test ved nevrologisk orienterende prøver. De to studiene jeg har funnet på denne testen viser god sensitivitet (0.83 og 0.84), men noe varierende spesifisitet (0.55 og 0.83) (5,7), den er altså god til å fange opp en potensiell skiveprolaps. I følge Reiman (2) anses slump mer som en test av hele det nevrodynamiske system, mens SLR tester som sagt de to nederste nerverøtter (L5-S1) (5). Slump gir et kranialt strekk av ryggmargen og tester da flere av de øvre lumbale nerverøtter (5). Det har blitt pekt på at det er visse steder i ryggen der det er lite glidning mellom ryggmarg og strukturer i rygg, altså mer «faste punkter», nemlig C6, T6 og L4. Typisk er det best å bruke nakkefleksjon-ekstensjon som differensiering (2). En artikkel peker på at slump er bedre å bruke ved langvarige plager og mistenkt kanalproblem (2). Majlesi et al (5) peker på at den bedre fanger opp symptomatisk skiveprolaps uten nerverotsaffeksjon, selv om det selvfølgelig er diskuterbart hva betydningen av det er. Man kan jo i utgangspunktet ikke være veldig spesifikk i diagnosesetting i korsrygg (85-90 % er uspesifikke korsryggplager), og mange har prolaps uten ryggvondt (8–10).
N. femoralis strekktest, aka. «prone knee bend» og «slump knee bend»
For å teste om det er skiveprolaps med nerverotsaffeksjon i L2-L4 kan man gjøre nevrodynamisk test av n. femoralis. Wassermann utviklet denne testen i 1918 for å undersøke soldater som hadde smerter foran i lår og legg og en negativ SLR (11). N. femoralis utspringer fra nerverøttene L1-L4 (12), og man må sette forside av lår på strekk for å teste disse strukturene. Denne testen har forskjellige navn, og kan gjøres på forskjellige måter. Det er ikke gjort mye forskning på denne testen, det finnes ingen metaanalyser eller systematiske oversiktsartikler. En fin, men noe liten studie (13), viste at den mageliggende versjonen (prone knee bend) hadde middels sensitivitet (0.50, men god spesifisitet (1.00) på nerverotsaffeksjon L2-L4 sett på MR. Er altså testen positiv er det stor sjanse for at det er nerverotsaffeksjon av nerverot L2, L3 og/eller L4 (13). Pasienter som ble operert for skiveprolaps mellom L3 og L4 har også blitt testet. De så ingen glidning av nerverot (pga. skiveprolaps) da de gjorde en strekk av femoralisnerven. Etter diskektomien var det 3-4 mm glidning. De så også at strekk av n. femoralis førte til nesten bortfall av intraradikulær blodstrøm før operasjonen, mens den var normal etter operasjonen (14) (se bilde under). En uke etter testet alle negativt på femoralisnervestrekk.
En annen versjon av femoralisnervestrekk synes jeg også skal løftes frem, nemlig sideliggende femoralisnervestrekk (slump knee bend). I en studie fanget testen opp fire av fire pasienter med nerverotsaffeksjon av L2-L4 (sensitivitet 100 %), mens den hadde to falsk-positive (spesifisitet 83 %), altså en +LR på 6.0 (15). Fordelen med denne er at du lett kan forsterke testen ved å gjøre nakkefleksjon, noe som er vanskelig i mageliggende. Samtidig har du også stabilisert ryggen.
Det kan kanskje her være litt mer utfordrende å vite hva som er en positiv test. Har man økt sekundær hyperalgesi kan det være mye som gjør vondt, og det kan være et ubehagelig strekk foran i låret uavhengig om det er nerverotsaffeksjon eller ikke. Ved slump knee bend pekes det på at startposisjonen er med nakkefleksjon, og ved en positiv test skal smertene i rygg/lår forsvinne ved nakkeekstensjon (15). Eventuelt kan man også gå til ytterstilling i hofte/kne, deretter ekstendere nakke, for å se om man får strukket benet lengre bak. Nakken er altså en viktig komponent i testen.
I en studie mente de at det var nødvendig med full hofteekstensjon og knefleksjon for at nerverot skal bli mer komprimert ved testing, se bilde (14). Jeg tenker jo da at ryggen også ekstenderes samtidig. Dette leder meg inn på et annet tema. I studietiden lærte vi at vi kunne f.eks. gjøre slump med ekstendert stilling i rygg, spesielt kanskje hos de med foraminal stenose. Vil det være lurt å snevre inn det området der nerven glir før testen gjøres? Jeg vet ikke, men det kan jo tenkes at det kan være lurt for å «fremprovosere» litt økt mekanosensitivitet.
Det er flere kasusrapporter som også snakker om at «krysset femoralis nervestrekk» kan være viktig i diagnostiseringen (16,17).
Andre varianter
Du kan gjøre «prone knee bend» med hofteabduksjon for å sette mer strekk n. obturatorius og adduksjon for mer strekk på n. cutaneus femoris lateralis (ved meralgia parasthetica).
Femoralisnerven går også over til å bli n. saphenous, der den går medialt for kneet. Saphenousnerven går bak aksen til kneet, derfor er den slakk ved «prone knee bend». For å teste den skal kneet ekstenderes, hoften ekstenderes og utadroteres. Kan legge til eversjon og dorsalfleksjon eller plantarfleksjon og inversjon.
Oppsummering differensiering femoralis nervestrekk:
Oppsummering
SLR er den viktigste nevrodynamiske prøven, da denne tester de to nederste nerverøttene, og 95 % av skiveprolapser skjer i de to nederste nivåene. Slump et et fint supplement. Det kan også være lurt å gjøre nevrodynamisk prøve av n. femoralis. Det finnes en rekke differensieringer for å sette forskjellige nervevev ytterligere på strekk.
Litteraturliste
1. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, mfl. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 17. februar 2010;(2):CD007431.
2. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
3. Scaia V, Baxter D, Cook C. The pain provocation-based straight leg raise test for diagnosis of lumbar disc herniation, lumbar radiculopathy, and/or sciatica: a systematic review of clinical utility. J Back Musculoskelet Rehabil. 2012;25(4):215–23.
4. Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.
5. Majlesi J, Togay H, Ünalan H, Toprak S. The Sensitivity and Specificity of the Slump and the Straight Leg Raising Tests in Patients With Lumbar Disc Herniation: JCR J Clin Rheumatol. april 2008;14(2):87–91.
6. Jordan J, Konstantinou K, O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid. 26. mars 2009;2009.
7. Stankovic R, Johnell O, Maly P, Willner S. Use of lumbar extension, slump test, physical and neurological examination in the evaluation of patients with suspected herniated nucleus pulposus. A prospective clinical study. Man Ther. februar 1999;4(1):25–32.
8. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, mfl. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet Lond Engl. 09 2018;391(10137):2356–67.
9. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. mars 2012;46(4):224–7.
10. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, mfl. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Am J Neuroradiol. april 2015;36(4):811–6.
11. Estridge MN, Rouhe SA, Johnson NG. The femoral stretching test. A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniations. J Neurosurg. desember 1982;57(6):813–7.
12. Holck P. lumbalnervefletningen. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2019 [sitert 2. april 2020]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/lumbalnervefletningen
13. Suri P, Rainville J, Katz JN, Jouve C, Hartigan C, Limke J, mfl. The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement. Spine. 1. januar 2011;36(1):63–73.
14. Kobayashi S, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during intraoperative femoral nerve stretch test. Report of four cases. J Neurosurg. oktober 2003;99(3 Suppl):298–305.
15. Trainor K, Pinnington MA. Reliability and diagnostic validity of the slump knee bend neurodynamic test for upper/mid lumbar nerve root compression: a pilot study. Physiotherapy. mars 2011;97(1):59–64.
16. Nadler SF, Malanga GA, Stitik TP, Keswani R, Foye PM. The crossed femoral nerve stretch test to improve diagnostic sensitivity for the high lumbar radiculopathy: 2 case reports. Arch Phys Med Rehabil. april 2001;82(4):522–3.
17. Kreitz BG, Côté P, Yong-Hing K. Crossed femoral stretching test. A case report. Spine. 1. juli 1996;21(13):1584–6.
Manuellterapeuten 