Del 2 av «test av sensibilitet» tar opp blant annet QST og hvordan man kan teste. Les gjerne del 1 før dette innlegget.
Hva gjør vi på klinikken?
Når du har pasienten med mistenkt skiveprolaps og radikulopati foran deg. Hvordan tester du sensibilitet? Tester du med bomull? Rissehjul? Er det nok å teste bare «screene» med lett berøring av finger, eller er det nok å bare spørre pasienten? Jeg skal forsøke å diskutere dette.
Tykke og tynne nervefibre
Tradisjonelt har vi fysioterapeuter/manuellterapeuter brukt rissehjul for testing av sensibilitet. Andre kilder, bl.a. Reiman skriver at det i utgangspunktet kan være nok å teste lett berøring(1). Jeg er nok noe uenig i dette. Stikk og lett berøring tester jo forskjellige nervefibre (2)!
Som nevnt i forrige innlegg, har tidligere studier sett at tykke (A-beta) nervefibrene gjennomgår større deformasjon sammenlignet med de tynne nervefibrene (A-delta og C-fibre), og ifølge Frank og Nordin skades disse først (3). Nye studier av blant annet Schmid et al. (4). har sett at tynne nervefibre også blir affisert, kanskje til og med før de tykke nervefibrene. De tynne fibrene utgjør tross alt 80 % nerven (5). Derfor, hvis du skal gjøre en god undersøkelse av nervefunksjon bør du derfor teste både tykke og tynne nervefibre (2).
Quantitative sensory testing (QST)
Stikk og lett berøring kan være tilstrekkelig for å undersøke både tynne og tykke nervefibre, men du kan også supplere med kulde/varme, vibrasjon og «wind up», à la QST-undersøkelse (6). QST står for quantitative sensory testing, og er egentlig et redskap som brukes i forskning eller på sykehus, da det trengs mer avansert utstyr (7). Det har allikevel blitt undersøkt om en «billig versjon» av QST (bedside quantitative sensory testing) får tilnærmet samme resultat som den «dyre QST», og i en studie har det vist seg å gi tilnærmet samme svar hos pasienter med nevropatiske smerter (8). Dette er altså noe man kan gjøre på klinikken. Et tips for videre læring om QST er å høre på Fysi Podcast med Olav Amundsen (link)
Lett berøring
Jeg starter med å teste lett berøring med bomull, dette tester de tykke A-beta-fibre. Det kan være lurt at pasienten har lukkede øyne underveis i testen. Jeg spør pasienten om det kjennes ut som økt eller nedsatt følsomhet eller om det kjennes normalt. Hvis det er nedsatt følsomhet angir pasienten i prosent hvor mye sammenlignet med «frisk» side. Da sier jeg «hvis denne siden (frisk side) er 100 %, hvor mange prosent er denne (affisert) siden?». Er begge sider affisert kan man finne et annet område, f.eks. overekstremiteter, og sammenlingne med dette. Hvis det er smerter (allodyni) kan området strekes opp med penn, og pasienten kan angi smerte på NPRS. Ved å streke opp området kan man se om området følger et dermatom, en perifer nerve, eller om det er mer utbredt. Dette kan være god informasjon for den kliniske resonneringen. Det kan også være at affisert område føles mer følsomt ut uten at det er smerte, da er det «hyperestesi».
Reiman (9) anbefaler at lett berøring testes med monofilament – ikke strykning med bomull/papir, da lett strykning med bomull/papir mer kan bli en test for hår og hårsekker i stedet for hud – spesielt på lår og legg. Eventuelt kan bomullsdotten plasseres skånsomt rett ned på huden, slik at det ikke blir strykning. Jeg vil nok bruke bomull fortsatt, men er pasienten veldig hårete der det skal testes kan det hende det er lurt å bruke et monofilament i stedet.
Stikk
Stikk tester de tynne A-delta og C-fibre (10). I manuellterapien testes dette tradisjonelt med rissehjul. Et viktig poeng her er at rissehjulet er skarpt nok, hvis ikke tester det ikke stikkfølelsen! Jeg er helt sikker på at det er flere behandlere som tester med et alt for sløvt rissehjul, og da kan du potensielt ende opp med å teste a-beta-fibre i stedet for A-delta og C-fibre. Hvis du ikke har rissehjul kan du bruke en nål eller tannpirker, eventuelt kan du kjøpe engangs «neurotips».
Det er viktig å holde likt trykk når du tester, f.eks. holde på samme sted på rissehjulet, eller prøve å ha samme trykk med nålen. Spør pasienten om stikket kjennes skarpt, sløvt eller om han/hun er usikker. Det kan være lurt at pasienten har lukkede øyne underveis i testen. Sammenligne med andre siden, eventuelt et annet «friskt» område hvis det er bilaterale plager. Hvis det er et område med allodyni kan du teste stikk i området rundt, da dette vil evaluere hyperalgesi. Hvis du tar et bilde med mobilen av det oppstrekede allodyniske og hyperalgesiske område kan du se eventuelle endringer over tid.
Tynnfiberaffeksjon
Jeg tenker at det i utgangspunktet er nok å teste stikk og lett berøring, da dette tester både tynne og tykke nervefibre. De tykke fibrene blir også testet ved kraftprøver og reflekser. Hvis du fortsatt er usikker på om det kan være affeksjon av tynnfibre kan du også gjøre test av kulde- og varmefølelse (A-delta og C-fibre). En negativ stikk-, varme- og kuldetest kan med stor sikkerhet utelukke tynnfiberaffeksjon (sensitivitet 0.98, spesifisitet 0.20) (11). Det har vist seg at det kan være omtrent like bra å gjøre det på klinikken som i et laboratorium (12). Jeg pleier å sette metallet på reflekshammer under varmt eller kaldt vann i springen en stund, tørker av, og tester. Andre anbefaler at man har en mynt i lommen som har blitt varmet opp, men hvem gidder å gå rundt med en mynt i lommen til alle tider? Det kan også være lurt å spørre i anamnesen om du har endret varme-/kuldefølelse, f.eks. hvis de dusjer, bader.
Må det alltid være nedsatt funksjon?
Vær observant på at det ved skiveprolaps og nerverotsaffeksjon både kan være økt (gain) og nedsatt (loss) funksjon. Før tenkte jeg at det MÅTTE være tap av funksjon (hypoestesi) for at det skulle være nerverotsaffeksjon, men jeg nå også at det kan være økt funksjon (4). Du har kanskje hatt en pasient med en meget positiv SLR der du forventer nedsatt følsomhet, der pasienten i stedet har økt følelse i samme ben.
Kan man finne ut om det er skiveprolaps og radikulopati ved hjelp av sensibilitetstesting?
Som man ser på skjemaet under er det en sensitivitet på 0.61 og spesifisitet 0.63 ved sensibilitetstesting alene (13).
Når man ser på studiene som er gjort er det enkelte studier som skiller seg ut. Det er flere studier som tester opp mot MR, men kun én studie som tester opp mot kirurgi. De skriver i oversiktsartikkelen at sensibilitetstesting for stikk og lett berøring er veldig spesifikk og kan brukes for å si at det kan være radikulopati («rule in») ved ryggsmerter og radikulær smerte (13).
Sammendrag
For en fullverdig undersøkelse av sensibiltiet bør man teste både lett berøring og stikk. Lett berøring tester de tykke A-beta-fibrene, mens stikk tester de tynne A-delta og C-fibre. Du kan supplere med vibrasjon, kulde og varme (QST), selv om dette nok ikke er nødvendig i de fleste tilfeller av skiveprolaps og radikulopati. Lett berøring testes med bomull eller monofilament, mens stikk kan testes med nål, rissehjul eller «neurotips». Pass på at nålen er skarp nok.
Videre lesning?
Body Examination har en fin side om testing av sensibilitet, se her: https://bodyexamination.no/2019/08/16/sensibilitetstesting-underekstremitetene/
Referanseliste
1. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
2. Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/
3. Nordin M, Frankel VH, redaktører. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 4th ed, international ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 454 s. (Wolters Kluwer Health).
4. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/
5. Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(2):58–62.
6. Backonja M-M, Walk D, Edwards RR, Sehgal N, Moeller-Bertram T, Wasan A, mfl. Quantitative sensory testing in measurement of neuropathic pain phenomena and other sensory abnormalities. Clin J Pain. september 2009;25(7):641–7.
7. Uddin Z, MacDermid JC. Quantitative Sensory Testing in Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Med Malden Mass. september 2016;17(9):1694–703.
8. Buliteanu A, Lazaridou A, Schreiber K, Edwards R, Rajan S, Garcia J, mfl. Validation of a bedside quantitative sensory testing (QST) protocol in chronic neuropathic pain. J Pain. 1. mars 2018;19(3):S52.
9. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
10. Lind P. Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. utg. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
11. Ridehalgh C, Sandy-Hindmarch OP, Schmid AB. Validity of Clinical Small-Fiber Sensory Testing to Detect Small-Nerve Fiber Degeneration. J Orthop Sports Phys Ther. oktober 2018;48(10):767–74.
12. Zhu GC, Böttger K, Slater H, Cook C, Farrell SF, Hailey L, mfl. Concurrent validity of a low-cost and time-efficient clinical sensory test battery to evaluate somatosensory dysfunction. Eur J Pain Lond Engl. november 2019;23(10):1826–38.
13. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 23 2017;18(1):93.
Manuellterapeuten 