Nevrologisk orienterende prøver
Hvis du er kliniker som jobber med muskelskjelettlidelser bør du kunne gjøre gode nevrologisk orienterende prøver. Står det «nevrologisk orienterende prøver u.a.» i journalen – så skal du være sikker på at den faktisk er uten anmerkning! Jeg synes Alf Sigurd Solberg sier det godt i Tidsskriftet Fysioterapeuten:
Skal en bli dyktig til å undersøke (nevrologisk orienterende prøver), må en trene mye. Det gir et stort referansemateriale som er nyttig den dagen man virkelig møter betydelig patologi. Skal man bare benytte prøvene da man forventer å finne noe, blir man svært usikker og det er lett å trekke feil konklusjoner.
Ved lumbal skiveprolaps med mistanke om radikulopati utføres det oftest SLR/Lasègue, krysset SLR, og testing av kraft (myotom), sensibilitet (dermatom) og reflekser (1). Testing av myotom, dermatom og reflekser undersøker i hovedsak tap av funksjon, mens nevrodynamiske prøver tester økt funksjon (2).
Testing av myotom, dermatom og reflekser undersøker nervenes konduksjonsevne, altså om elektrokjemiske nerveimpulser kommer uhindret fra vev til ryggmarg (sensorisk/afferent) og fra ryggmarg til muskler og vev (motorisk/efferent). I hovedsak testes tykke nervefibre, men som beskrevet tidligere skal man ikke glemme de tynne nervefibrene ved testing av sensibilitet (se bilde under), da disse utgjør omtrent 80 % av en perifer nerve (2,3).
Hvor gode er testene?
Et viktig begrep å ha i bakhodet før man ser på testene er sensitivitet og spesifisitet. Typisk bør orienterende prøver bestå av tester med høy sensitivitet, da disse er gode på å utelukke sykdom/lidelse. De fleste nevrologisk orienterende prøver har derimot høy spesifisitet, noe som gjør at de er bedre på å si at «her er det sykdom/lidelse» (4). Flere artikler peker på at likelihood ratio (sannsynlighetskvotetest på norsk), som kombinerer både sensitivitet og spesifisitet, er et bedre verktøy for klinisk tolkning (5,6). Dette er noe jeg skal se nærmere på i fremtiden.
SpIN SnOUT
En test med høy SENSITIVITET er bra for å utelukke (SnOUT) en potensiell patologi/lidelse (4). Eksempel på dette er SLR/Lasègue (1). Er SLR negativ er det mindre sannsynlighet for at det er en symptomatisk skiveprolaps (4,7). Motsatt, er en test med høy SPESIFISITET bra for å si at det er større sannsynlighet for at pasienten faktisk har lidelsen, «rule in» (SpIN). Et eksempel på dette er krysset SLR. Hvis denne er positiv, er det større sannsynlighet for at de faktisk har en symptomatisk skiveprolaps med radikulopati (1).
Testbatteri
Hver for seg er disse testene i den nevrologisk orienterende prøven ganske dårlig (se bilde), men setter man sammen flere av disse testene så får man et testbatteri med ganske høy spesifisitet, 0.90 for skiveprolaps med affeksjon av L4-rot, 0.83 for L5-rot og 0.94 for S1-rot. Testbatteriet heter Hancock rule, og det er positiv test ved funn på minst tre av fire av følgende relatert til en nerverot (8):
- Radikulær smerte
- Nedsatt sensibilitet
- Nedsatt reflekssvar
- Nedsatt kraft
Skjema
Det finnes flere variasjoner av testing av myotomer, dermatomer og reflekser, og hvilke nivå i ryggen disse er tilknyttet, bl.a. har Reiman (4) beskrevet andre nivåer enn Solberg og Kirkesola (9) ved testing av kraft. Dette skal diskuteres senere. Nedenfor er min rutine på utførelse av kraftprøver, reflekser og sensibilitetstesting, denne er hentet fra Solberg og Kirkesola (9). Etter å ha fordypet meg i dette fagområdet kan det hende jeg skal endre litt på det.
Generell undersøkelse
I tillegg til nevrologisk orienterende prøver er det lurt å gjøre en generell undersøkelse. I inspeksjon kan man ofte se en avvergeholdning (adaptiv) i ventralfleksjon eller overdrevet lumbal lordose sett i sagitalplanet. I frontalplanet kan det være «side shift». Ved f.eks. en nerverotsaffeksjon på venstre side kan pasienten ha en liten knefleksjon slik at det skjer en lateralfleksjon til høyre i lumbal. Dette vil åpne opp og gi mer plass til nerveroten (se bilde) (2,11). Fleksjon i korsrygg vil ofte være vondt, og det kan være verre hvis isjiasnerven settes mer på strekk, ved dorsalfleksjon ankel, ekstensjon kne og fleksjon hofte (2).
Oversiktsbilde
For å få med «alt» i både anamnese, undersøkelse og den kliniske resonneringen kan det være lurt å benytte seg av et skjema. Skjemaet som manuellterapistudentene i Perth bruker synes jeg er helt genialt, og håper at utdanningen i Bergen etter hvert kan benytte seg av det samme (12).
Sammendrag
Nevrologisk orienterende prøver bør gjøres med god kvalitet. Denne bør inkludere nevrodynamiske prøver og testing av myotom, dermatom og reflekser. Ikke glem å teste de tynne nervefibrene. Noen tester er bedre enn andre, dette kan ses ved sensitivitet og spesifisitet. Det pekes på at kanskje likelihood ratio er et bedre verktøy. Man kan benytte seg av testbatteri for å øke spesifisiteten. Det kan være lurt å følge et skjema, for å standardisere, men her er det forskjeller i litteraturen.
Refereranseliste
1. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, mfl. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 17. februar 2010;(2):CD007431.
2. Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/
3. Backonja M-M, Walk D, Edwards RR, Sehgal N, Moeller-Bertram T, Wasan A, mfl. Quantitative sensory testing in measurement of neuropathic pain phenomena and other sensory abnormalities. Clin J Pain. september 2009;25(7):641–7.
4. Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.
5. Baeyens J-P, Serrien B, Goossens M, Clijsen R. Questioning the “SPIN and SNOUT” rule in clinical testing. Arch Physiother. 7. mars 2019;9(1):4.
6. Davidson M. The interpretation of diagnostic test: a primer for physiotherapists. Aust J Physiother. 2002;48(3):227–32.
7. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 23 2017;18(1):93.
8. Petersen T, Laslett M, Juhl C. Clinical classification in low back pain: best-evidence diagnostic rules based on systematic reviews. BMC Musculoskelet Disord. 12 2017;18(1):188.
9. Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.
10. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier; 2008. 1138 s.
11. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 26. mars 2015;372(13):1240–8.
12. Mitchell T, Beales D, Slater H, Peter O. Musculoskeletal clinical translation framework: From knowing to doing. Curtin University: School of Physiotherapy and Exercise Science; 2017.
Manuellterapeuten 