Nevrodynamiske prøver del 1

Nervesystemet takler normalt veldig godt bevegelse, trykk, glidning, strekk og kompresjon. Dette skjer hele tiden i hverdagen, bare tenk på ulnarnerven der den glir i sulcus nervi ulnaris og utsettes for strekk, kompresjon og glidning. Bare ryggmargen strekkes omtrentlig 10 % ved cervikal bevegelse fra nøytral til flektert stilling, og 20 % fra ekstendert til flektert (1). Liggende på ryggen vil en ankel-dorsalfleksjon alene bevege nerverot, mens en SLR med dorsalfleksjon kan gi strekk helt opp til cerebellum (2). Allikevel kan nerven noen ganger være mer sensitiv, noen ganger fordi den mistrives, og dette kan gi positive nevrodynamiske prøver.

Hva er det egentlig nevrodynamiske prøver tester?

Nevrodynamiske prøver tester økt funksjon (gain of function) (3,4), og man kan si at det er økt mekanosensitivitet ved en positiv test (5). Nervens sensitivitet for endring i belastning testes: Skjer det endringer i symptomer hvis nervevev utsettes for strekk, trykk, perkusjon eller avlastning (6)? Nerven beveger seg mest rundt leddet som blir beveget på, f.eks. vil en ankelinversjon skape mest bevegelse på peroneusnerven på oversiden av ankelen og mindre bevegelse lengre opp i benet (2).

Hvorfor blir nervevev mer sensitivt?

Nervevev kan bli mer sensitivt ved inflammasjon eller endret glidning av dura, nerverot eller perifer nervevev (6), som ved skiveprolaps med nerverotsaffeksjon. Denne økte sensitiviteten skyldes ofte aktivering av nociseptorer i bindevevet til den perifere nerven, altså nervi nervorum (5).

Nervesystemet kan også være mer sensitivt og gi positive nevrodynamiske prøver, ved generalisert hypersensitivisering, vist i studier av pasienter med whiplash og fibromyalgi (7). Reiman (1) peker på at nervesystemet er veldig mottakelig for angst og katastrofering.  Louis Gifford snakker om det samme. Det kan være lett å la seg lure av en positiv nevrodynamisk prøve, når det egentlig er snakk om sekundær hyperalgesi og maladaptiv sentral prosessering (se mer av hva Louis skriver under) (8). Jeg har nok selv hatt pasienter der jeg har blitt lurt av positive nervestrekktester og tenkt at her er det økt mekanosensitivitet pga. patologi, der det kanskje egentlig er en større psykososial driver. Louis skriver (8):

Selvfølgelig skal man ikke konkludere med en gang at «her er det nok en positiv SLR fordi denne personen er veldig engstelig/katastrofetenker og det er et mer sensitivt nervesystem». Er SLR positiv skal du teste kraft, reflekser og sensibilitet. Er disse negative, DA kan man kanskje begynne å tenke i de baner. På den andre siden så ser man jo at det kan være positive nevrodynamiske tester uten nerveskade (radikulopati) (7). Du kan ha en skiveprolaps uten trykk på nerve, der den «kjemisk suppen» i området «irriterer» nerverot og gir positiv SLR.

Puh! Litt frem og tilbake. Poenget mitt er at du skal ikke konkludere på bakgrunn av enkelttester. Du skal gjøre en grundig anamnese og undersøkelse, og være god i den kliniske resonneringen. Til slutt kan du «legge alle kortene på bordet» og forsøke så godt som mulig å forstå hva som foregår her.

Når er en test positiv?

En nevrodynamisk prøve tester, som sagt, om det er økt mekanosensitivitet i nervevev (7), IKKE om det er skade på nerve (radikulopati) (7). Noen definerer en positiv test som reproduksjon av pasientens plager sammen med redusert bevegelighet av affisert side sammenlignet med motsatt. Det ses også at differensiering er essensiell for en positiv nevrodynamisk prøve (4,7). Med differensiering menes manøvrer som gjør at nervevev bl.a. settes på strekk eller slakkes. Eksempel på dette: Du gjør en SLR og pasienten får reprodusert ben- og ryggsmertene. Benet senkes til smertene forsvinner, og når du da gjør en dorsalfleksjon ankel kommer smertene tilbake. Det er ikke alltids sikkert at testen reproduserer eksakte symptomer heller. Det kan være verdifull informasjon og mulig positiv test hvis det er forskjell ved test fra høyre til venstre side, eller hvis symptomene er forskjellig fra hva som er vanlig (2).

Pasienter med et større tap av nervefunksjon, f.eks. diabetesnevropati eller en mer alvorlig carpaltunnelsyndrom, har mindre sannsynlighet for å teste positivt på en nervestrekktest (7,9). En negativ nervestrekktest er altså ikke nok for å utelukke en mer alvorlig nevropati! Det ses allikevel en ganske stor sjanse for å fange opp en lavlumbal skiveprolaps med nerverotsaffeksjon, da en straight-leg-raise-test (SLR) være positiv i 92 av 100 tilfeller hos disse pasientene (10).

To studier peker på at inflammasjon ved prolaps kunne gi en sammenklebing av prolapsmateriale og dura mater på nerverot, og at dette ga større sannsynlighet for positiv nevrodynamisk prøve (SLR og n. femoralis-test) og radikulær smerte. Motsatt, uten sammenklebing og prolaps, ville nerveroten kunne gli mer fritt frem og tilbake og ikke nødvendigvis gi de samme symptomene ved testing (11,12).

Denne inflammasjonen i forbindelse med skiveprolaps er jo nødvendig for å «reparere» området og forsøke å fjerne skivemateriale. Allikevel kunne dette føre til sammenklebing av dura mater på nerverot og prolapsmaterialet, som igjen setter mer kompresjon eller strekk på nerverot, som de sier potensielt kan gi en del ringvirkninger for helsen til nerverot og dermed økte plager (11,12). Man skal kanskje stille seg skeptisk til ordet sammenklebing/adheranser i fysioterapiverdenen (ref. friksjonsmassasje for adheranser etc.», men for meg høres dette plausibelt ut. En systematisk oversiktsartikkel så at kirurgi for å fjerne fibrose var effektivt for smertereduksjon (13), men sammenheng mellom fibrose og smerte er usammenhengende (14).

Utførelse

Det er viktig å gjøre de nevrodynamiske prøvene grundig og ikke forhaste seg. Hvis man gjør en SLR kjapt og pasienten sier det er smertefullt, så skal du ikke automatisk tenke at den er positiv og så gå videre til neste test. Testen skal gjøres med god teknikk, og den bør i utgangspunktet standardiseres (ihvertfall for deg!), slik at du lettere kan få erfaring med hva som er normal og unormal respons. Gifford (2) sier:

Hvis du er litt usikker på om det er økt mekanosensitivitet i nerve kan være lurt å «være i testen» og «leke seg» litt med forskjellige variasjoner for å være helt sikker på riktig tolkning. Du skal spørre om lokalisasjon av symptomer og om det er kjente symptomer (reproduseres), se etter sideforskjell og forsøke å differensiere (6). Reiman (1) skriver at man ikke alltid behøver å gå inn i smerten, men at man kan kjenne en tidligere stopp i bevegelsen før symptomene inntrer. Det kan være lurt å gå igjennom bevegelighet av hofte, kne og ankel for å se om dette provoserer smerter før en SLR-test, slik at man ikke blir lurt. Man skal være nøye med å ikke bevege flere ledd om gangen.

Aktiv og passiv testing

Ofte kan det være lurt at pasienten selv gjør en aktiv nevrodynamisk prøve før man gjør det passivt, f.eks. en stående SLR med støtte eller sittende slump-test der pasienten selv ekstenderer kne og flekterer columna. Andre mer generelle manøvrer kan også sette nervevev på strekk, som kan gi indikasjon på økt mekanosensitivitet. F.eks. fremoverbøyning med ekstenderte vs. lett flektere knær, fremoverbøyning med føttene i gulvet vs. planke under forfot (dorsalfleksjon).

Det kan være ubehagelig også hos asymptomatiske

Det er gjort flere studier på hvordan folk uten plager reagerer på nevrodynamiske prøver. De opplever redusert bevegelighet av ledd, og de kan få ubehagelige fornemmelse i form av prikking, stikking eller brennende følelse (15). Ved slump-test hos asymptomatiske opplevde omtrent alle (97,6 %) respons ved full fleksjon i columna, kneekstensjon og dorsalfleksjon, og median intensitet (0-10) var 6. De kjente det mest i kne, legg eller lår. To tredjedeler opplevde fortsatt respons ved cervikal ekstensjon, men medianintensitet på 2. De fortalte om en følelse av tøyning, stramhet og drag (16). Det har også blitt gjort studier på nevrodynamiske prøver av peroneusnerven (17) og suralisnerven (18) hos asymptomatiske.

Sammendrag

Nevrodynamiske prøver tester nervens mekanosensitivitet, IKKE om nerven er skadet/det er konduksjonsblokkering. Nerven kan bli mer sensitiv ved endret glidning eller inflammasjon, samt maladaptiv sentral prosessering. En test er positiv når pasientens plager reproduseres, og det er også viktig å kunne differensiere (slakke, stramme nervevev). Pasienter med et større tap av nervefunksjon, f.eks. diabetesnevropati eller en mer alvorlig carpaltunnelsyndrom, har mindre sannsynlighet for å teste positivt på en nervestrekktest. Nervestrekktester gir respons og symptomer hos de uten plager også, så man skal bruke hodet!

Referanseliste

1.          Reiman MP. Orthopedic clinical examination. 2016.

2.          Gifford L. Neurodynamics. I: Pitt-Brooke, redaktør. Rehabilitation of Movement:  Theoretical bases of clinical practice. London: Saunders; 1997.

3.          Woolf CJ. Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: implications for diagnosis and therapy. Life Sci. 9. april 2004;74(21):2605–10.

4.          Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/

5.          Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/

6.          Solberg AS, Kirkesola G. Klinisk undersøkelse av ryggen. Kristiansand: HøyskoleForlaget; 2007.

7.          Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(2):58–62.

8.          Gifford L. Aches and pains. 2014.

9.          Baselgia LT, Bennett DL, Silbiger RM, Schmid AB. Negative Neurodynamic Tests Do Not Exclude Neural Dysfunction in Patients With Entrapment Neuropathies. Arch Phys Med Rehabil. 1. mars 2017;98(3):480–6.

10.        van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, mfl. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 17. februar 2010;(2):CD007431.

11.        Kobayashi S, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during intraoperative femoral nerve stretch test. Report of four cases. J Neurosurg. oktober 2003;99(3 Suppl):298–305.

12.        Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. Spine. 1. juli 2003;28(13):1427–34.

13.        Helm S, B.  Racz G, Gerdesmeyer L, Justiz R, Hayek S, Kaplan E, mfl. Percutaneous and Endoscopic Adhesiolysis in Managing Low Back and Lower Extremity Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Physician. 27. januar 2016;19:E245–82.

14.        el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CLAM, Lycklama à Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Jacobs WCH, mfl. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 14. mars 2013;368(11):999–1007.

15.        Lai W-H, Shih Y-F, Lin P-L, Chen W-Y, Ma H-L. Normal neurodynamic responses of the femoral slump test. Man Ther. april 2012;17(2):126–32.

16.        Walsh J, Flatley M, Johnston N, Bennett K. Slump test: sensory responses in asymptomatic subjects. J Man Manip Ther. 2007;15(4):231–8.

17.        Bueno-Gracia E, Malo-Urriés M, Borrella-Andrés S, Montaner-Cuello A, Estébanez-de-Miguel E, Fanlo-Mazas P, mfl. Neurodynamic test of the peroneal nerve: Study of the normal response in asymptomatic subjects. Musculoskelet Sci Pract. oktober 2019;43:117–21.

18.        Montaner-Cuello A, Bueno-Gracia E, Bueno-Aranzabal M, Borrella-Andrés S, López-de-Celis C, Malo-Urriés M. Normal response to sural neurodynamic test in asymptomatic participants. A cross-sectional study. Musculoskelet Sci Pract. desember 2020;50:102258.