Som kliniker har du sikkert hørt pasienten si at de har tatt MR som viser skivebukninger og at det er dette som gir plagene. Noen kan til og med si at de har prolaps, når MR viser skivebukning. Er skivebukning det samme som prolaps, og gir dette smerter? Først må vi ta et lite tilbakeblikk på hva som er hva.
Hva er skivebukning?
En skiveprolaps er en lokalisert forskyvning av materiale. Med lokalisert menes en mindre utposning/forskyvning. Hvis man ser ovenfra og ned på skiven er det 25 % eller mindre av skiven som skal være forskjøvet utover selve knokkelen for at det skal kalles prolaps. Er det mer enn 25 % kalles det skivebukning (1).
Finner man skivebukning hos de uten smerter?
Skivebukning er et veldig vanlig funn hos de uten smerter, og det har vært kjent lenge. Tilbake i 1990 gjorde Boden et al. en studie på asymptomatiske (2):
Som dere kan se er det en stor prosentandel med skivebukning. Jeg gjentar, disse har ikke smerter (2). For å gjøre det enda mer tydelig:
En annen stor studie gjort av Jensen et al. i 1994 (3) viste høy forekomst av skivebukning hos 98 asymptomatiske frivillige. De så at det var 52 % som hadde skivebukning på ett eller flere nivå, hos de uten smerter. Sammenligner man med de med korsryggsmerter, disse tallene fra en studie med 4233 pasienter, så finner man ikke mye høyere forekomst (65,2 %) (4).
En studie som mange MSK-klinikere nok kjenner til er denne av Brinjikji (5) som gjorde en systematisk oversiktsartikkel over MR-funn i korsrygg av folk uten korsryggsmerter:
Her ser man at det er veldig høy forekomst av skivebukning med økende alder – et normalt funn!
Jeg tenker også at det ikke er rart at det ikke gjør vondt. Det har ikke gått hull på noe i skiven. Den buker bare ut. Det samme gjør magen din etter du har spist alt for mye julemat. Det er da ikke noe inflammatorisk prosess for å «fikse opp i ting» (det er ikke noe som må «fikses») og det er ikke noe som komprimerer nerverot.
Kan skivebukning allikevel spille inn på pasientens plager?
Litt interessant er hvor mye oppmerksomhet denne studien fikk, og at Brinjikji med flere på samme tid publiserte en annen studie på samme tid som omtrent ikke fikk noe oppmerksomhet (6). Den andre Brinjikji-studien viser at det er høyere prevalens av skivedegenerasjon hos de med korsryggsmerter sammenlignet med de som ikke har plager. Tom Jesson kalte det på gøy “the study who must not be named”. (Jeg synes jo selvsagt at studien med de asymptomatiske er mest interessant, men det gjorde også meg usikker på om det «aldri kan bety noe for pasientens plager»).
I denne studien sammenlignet de symptomatiske versus asymptomatiske.
Det er ut i fra disse tallene ganske stor forskjell på prosentandel skivebukning hos de som har plager versus de som ikke har plager: 5,9 % hos asymptomatiske og 43,2 % av symptomatiske. Jeg vet ikke hvor de får tallet 5,9 % hos asymptomatiske fra, for meg virker det veldig lavt sammenlignet med de andre studiene jeg har nevnt, f.eks. Boden et al.
I Lancet-artikkelen fra 2018 står det også at noen MR-funn, blant annet skivebukning, har ganske sterk assosiasjon med korsryggsmerter (7).
Konklusjon?
For å oppsummere så er det mange med skivebukning som har vondt i ryggen, men mange med skivebukning som ikke har vondt i ryggen. Jeg tenker at man skal se på skivebukning mer som et normalfenomen, og ikke et tegn på skade eller sykdom. Skivebukning i seg selv gir ikke kompresjon av nerverot, og er ikke forklaring på vedvarende isjias (8). Det er ikke tilstrekkelig evidens for at MR-funn predikere fremtidig korsryggsmerter eller si hvordan det går med personen med korsryggsmerter (7).
Hva gir korsryggsmerter da?
Har du korsryggsmerter, du tar en MR og du finner kun et par skivebukninger (da var det nok ikke indisert å ta en MR i første omgang), så har du per definisjon uspesifikke korsryggsmerter. Dette er den største gruppen innenfor korsryggsmerter, med 85-90 % forekomst (7,9). Med uspesifikke korsryggsmerter menes at man ikke sikkert kan si at det er en spesifikk struktur som er opphavet til smertene. Jeg tenker man må se bredt på disse pasientene. Få de i gang med aktivitet hvis de er inaktive, bedre søvn, få utfordret tro og tanker, variasjon i sittestilling. Ja, kanskje noen har noen forandringer i ryggen som gjør at det er litt større sannsynlighet for at det skal gjøre vondt, men det er ikke svart/hvitt.
Glør og bål
Jeg pleier å se for meg denne analogien, laget av Greg Lehman, som beskriver strukturelle endringer i ryggen. Glørne ligger der i form av strukturelle endringer. Det kan komme en gnist, og du kan få mer vondt. Denne gnisten kan være fysisk og psykisk stressor, f.eks. en hel dag med uvant belastning, oppussing av leilighet, bære en sofa, dårlig søvnhelse, mye negativt stress, depresjon og lignende. Noen har mer glør enn andre. Ofte er det også tilfeldig når plagene kan forverre seg.
Jeg bruker også modellen til Greg Lehman (eller noen før han?) for å beskrive veien for bedring: Vann- og koppmetaforen (10). Du kan bygge en større kopp (øke kapasitet) eller ta vekk noe av vannet (stressor). Les hans artikkel på dette her.
Oppsummering
Skivebukning er ikke skiveprolaps. Det er et vanlig funn hos de uten smerter, men er kanskje mer til stede hos de med smerter i korsrygg. Det er viktig å påpeke at MR-funn kan ikke predikere fremtidige korsryggsmerter eller hvordan det går med personen med korsryggsmerter. Skivebukning regnes som uspesifikke korsryggsmerter og skal behandles ut i fra den biopsykososiale modell.
Referanseliste
1. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 1. november 2014;14(11):2525–45.
2. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. mars 1990;72(3):403–8.
3. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 14. juli 1994;331(2):69–73.
4. Albert HB, Briggs AM, Kent P, Byrhagen A, Hansen C, Kjaergaard K. The prevalence of MRI-defined spinal pathoanatomies and their association with modic changes in individuals seeking care for low back pain. Eur Spine J. august 2011;20(8):1355–62.
5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, mfl. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. april 2015;36(4):811–6.
6. Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, mfl. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. desember 2015;36(12):2394–9.
7. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, mfl. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 09 2018;391(10137):2356–67.
8. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 26. mars 2015;372(13):1240–8.
9. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med. mars 2012;46(4):224–7.
10. Do our patient’s need fixing? Or do they need a bigger cup? [Internett]. Greg Lehman. [sitert 3. april 2022]. Tilgjengelig på: http://www.greglehman.ca/blog/2018/5/1/do-our-patients-need-fixing
Manuellterapeuten 