Hvis du har en pasient med ryggvondt og strålende smerter ut i ben er det viktig å gjøre en god anamnese og en klinisk undersøkelse, spesielt viktig å avdekke om det er tegn på radikulopati. Hos rundt 90 % av de med radikulopati er årsaken skiveprolaps med nerverotsaffeksjon (1,2). Differensialdiagnoser til dette kan være (3):
Denne artikkelen vil i hovedsak ta for seg symptomatiske skiveprolapser med nerverotsaffeksjon, fordi, som vi vet, er det mange (rundt 1/3) som har prolaps i korsrygg uten å ha vondt (5). I tillegg kan kompresjon av nerve vist på MR være asymptomatisk (6).
Utløsende årsak?
En symptomatisk skiveprolaps har ikke nødvendigvis en akutt start. En veileder sa til meg: «Får pasienten akutte, skytende smerter i løpet av et «millisekund ved f.eks. et løft så er det mindre sannsynlig at dette er en skiveprolaps». Dette synes jeg stemmer godt med hva jeg ser i klinikken. Skivematerialet «spruter» ikke ut i spinalkanalen, og nødvendigvis gir en akutt smerteopplevelse. Det kan ta tid å utvikle seg, og det kan kjennes noen timer i etterkant av en eventuell belastning som trigget det. Eller så kan pasienten gjerne våkne en morgen med ben- og ryggsmerter, uten at hun/han har gjort noe spesielt. I en studie ble pasienter med påvist skiveprolaps og nerverotsaffeksjon spurt om hva de mente utløste plagen. Rundt 2/3 hadde ikke noe formening om noe klar årsak, mens de fleste i den andre gruppen mente det kom fra dagligdags aktivitet uten løft (7).
Karakteristika
En pasient med symptomatisk skiveprolaps vil typisk ha ryggsmerter og bensmerter, og oftest vil bensmertene være verst (8,9). Mange har mer smerter når de sitter og bøyer seg fremover, f.eks. når de skal knyte skolissene, av- og påkledning og plukke opp noe fra gulvet (10). Nesten alle (95 %) av skiveprolapsene i korsrygg skjer i de to nederste skivene i korsryggen, L4/L5 og L5/S1. Pasientene er typisk mellom 30-50 år, og ratioen mellom menn og kvinner er 2:1. Skiveprolaps ovenfor de to nederste skivene er mer vanlig hos de over 55 år (11). Dette kan gi det en terapeut som jeg vet om kalte «gammelmannsisjias» – en kanskje dekkende, men lite pedagogisk beskrivelse.
Ryggsmerter?
Mange med skiveprolaps har en verkende smerte i øvre iliosacral- og/eller L5-S1-området. Allikevel kan man ha radikulær smerte og skiveprolaps uten å ha ryggvondt (2). Økt smerter i rygg eller ben ved hosting, nysing, eller andre former for Valsalvamanøver gir økt mistanke om symptomatisk skiveprolaps (2).
Bensmerter?
Smerten ut i benet er typisk av gjennomtrengende, elektrisk, brennende og/eller huggende følelse (12). Noen av pasientene jeg ser tror de har fått en strekk i hamstrings og ned i legg! De kan ha vondt i benet når de går fort, da det lange steget frem strekker på n. ischiadicus. I følge en kilde kan en L4-irritasjon gi smerter anterolateralt på låret, L5 nerverotirritasjon smerter dorsolateralt i låret, og posteriort lår ved en S1-irritasjon (8). Andre studier peker også på at man kan gjenkjenne forskjeller på en L5- og en S1-affeksjon, som vist under (13). En L5-affeksjon vil altså typisk gi smerter anterolateralt legg og fotrygg, mens en S1-affeksjon vil gi smerter posteriort legg og fotsåle (13).
Allikevel er det ikke slik at dette mønsteret behøver å stemme. Smerter utenfor dermatom har blitt sett i opptil 64-70 % av de med radikulær smerte (3). En studie viste at i de fleste tilfellene fulgte smertene ikke et dermatom, utenom S1-nerverot som ofte fulgte S1-dermatom (14). En annen studie (15) stimulerte nerverøttene ved å sprøyte kontrastvæske og lidokain i området, for så å registrere smertelokalisasjon. De så at det hyppigst var smerter i setet, både ved stimulering av L3, L4, L5 eller S1. Deretter var det noe variasjon. Mulig man kan si at det noe oftere er smerter foran i låret ved en L3- og L4-irritasjon, mens det ikke er så mye smerter foran i lår ved en L5- og S1-irritasjon. Konklusjonen er ihvertfall at man ikke kan sette nivå på nerverotsaffeksjon ut i fra hvor pasienten har vondt (14) (se bilde under).
Jeg har selv sett at det har stått i journalen at «nerverotsaffeksjon utelukkes, da pasienten har ikke-dermatomale smerter». Her snubler man i den kliniske resonneringen. Eksempelvis er det vist at det ofte er smerter andre steder enn hånd ved carpaltunnelsyndrom (16).
Somatisk refererte smerter
Som vi vet er det nok vanskelig å skille nivå på skiveprolaps ut i fra radikulært smertemønster (utenom S1?) (15). For å gjøre det enda vanskeligere, er det slik at andre plager også kan gi strålende smerter ut i ben, også kalt somatisk refererte smerter (12). Eksempelvis kan hofteledd, iliosacralledd og facetledd gi nociseptiv input som kan gi somatisk refererte smerter ut i ben, se bilde.
En god klinisk undersøkelse vil kunne skulle somatisk refererte smerter fra radikulære smerter.
Nervefunksjon
Før tenkte jeg at det måtte være nedsatt nervefunksjon for at det skulle være prolaps med nerverotsaffeksjon, men nå vet jeg også at det ofte er økt funksjon (3) (Anina Schmid snakker om «gain of function» og «loss of function»). Ved nedsatt funksjon ses det som kalles negative symptomer, mens ved økt funksjon ses det som kalles positive symptomer (17). Bruk skjemaet nedenfor hvis du er usikker på definisjonene, disse hentet fra IASP (18).
Negative symptomer
Negative symptomer er det man vanligvis tester for i en nevrologisk orienterende undersøkelse, altså nedsatt kraft, nedsatt sensibilitet og reduserte reflekser. Dette kommer av en reduksjon i konduksjon av aksjonspotensialer (3) Pasientene vil typisk fortelle at de «føler de går på bomull», «mistet følsomhet i foten», eller at de «har mistet kontroll på benet» / «blitt kraftløs i foten».
Positive symptomer
Positive symptomer er økt respons på stimuli, bl.a. smerte ved ikke-smertefullt stimuli (allodyni), forøket smerterespons til normalt smertefullt stimuli (hyperalgesi) parestesi/dysestesi (stikking/prikking, kløe, elektrisk), spontan elektisk-sjokk-lignende følelse (3,19,20).
Et annet tegn på økt funksjon er økt mekanosensitivitet, noe som vises ved nervestrekktest (3). Et lite obs er at det ikke nødvendigvis er nerverotsaffeksjon ved positiv nervestrekktest (falsk positiv), og motsatt – en nervestrekktest kan være negativ og det allikevel er nerverotsaffeksjon (falsk negativ) (19,22).
Smertedrivere
Selv om man tenker at en skiveprolaps er en biomedisinsk diagnose vet man at andre faktorer er viktig for smerter, funksjonsnivå og prognose. Derfor er det viktig å utforske tro og tanker om plagene, kognitiv-emosjonelle faktorer, sosiale faktorer, søvn, fysisk aktivitet osv. En plage som starter med en større grad av nevropatiske/nociceptive drivere kan etter hvert flytte seg til å bli i større grad av nociplastisk karakter. Eksempelvis er sentral sensitivisering assosiert med smerte som er disproporsjonal og lengrevarende sammenlignet med et skadelig stimuli (19). Se graf på potensielle drivere under, fra Schmid et al. (3).
Spørreskjema
Hvis det er noe usikkerhet hvor stor andel av smertebildet som skyldes nevropatiske smertedrivere kan man benytte seg av spørreskjema. PainDETECT Questionnaire er et spørreskjema som kan brukes for å identifisere nevropatisk smerte hos pasienter med korsryggsmerter (23).
Den engelske versjonen har god reliabilitet, men usikker validitet (24). Det har blitt gjort en norsk studie, som viste god test-retest-reliabilitet, men moderat reliabilitet for klassifisering av smerte (25). Se her for den norske versjonen: https://www.paindetect.no/
Sammendrag
Det er ikke nødvendigvis en klar utløsende bevegelse/aktivitet til skiveprolaps med radikulær smerte (og som vi skal komme tilbake til så vet man at genetikk har mer å si enn man trodde, og belastning er av mindre betydning). Bensmertene er ofte verre enn ryggsmertene. Du kan ikke diagnostisere nivå på nerverotsaffeksjon ut i fra smerteområde, utenom kanskje S1. Ved nerverotsaffeksjon kan du få negative og positive symptomer. Selv om man kanskje ser på skiveprolaps med nerverotsaffeksjon som en biomedisinsk diagnose vil også dette la seg kunne påvirke av andre faktorer – og bli av mer nociplastisk karakter. Derfor skal man også ta en grundig psykososial anamnese.
Referanseliste
1. Iversen T. Lumbosacral radiculopathy managed in multidisciplinary back clinics. Diagnostic accuracy, prognostic factors and efficacy of epidural injection therapy. [PHD]. UiT Norges arktiske universitet; 2015.
2. Ropper AH, Zafonte RD. Sciatica. N Engl J Med. 26. mars 2015;372(13):1240–8.
3. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/
4. Grimm BD, Blessinger BJ, Darden BV, Brigham CD, Kneisl JS, Laxer EB. Mimickers of lumbar radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg. januar 2015;23(1):7–17.
5. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, mfl. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Am J Neuroradiol. april 2015;36(4):811–6.
6. O’Neill S, Jaszczak SLT, Steffensen AKS, Debrabant B. Using 4+ to grade near-normal muscle strength does not improve agreement. Chiropr Man Ther [Internett]. 10. oktober 2017 [sitert 14. november 2020];25. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5633899/
7. Suri P, Hunter DJ, Jouve C, Hartigan C, Limke J, Pena E, mfl. Inciting Events Associated with Lumbar Disk Herniation. Spine J Off J North Am Spine Soc. mai 2010;10(5):388–95.
8. Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 23. juni 2007;334(7607):1313–7.
9. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, mfl. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet Lond Engl. 09 2018;391(10137):2356–67.
10. Amin RM, Andrade NS, Neuman BJ. Lumbar Disc Herniation. Curr Rev Musculoskelet Med. 4. oktober 2017;10(4):507–16.
11. Jordan J, Konstantinou K, O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid. 26. mars 2009;2009.
12. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 15. desember 2009;147(1–3):17–9.
13. Vucetic N, Määttänen H, Svensson O. Pain and pathology in lumbar disc hernia. Clin Orthop. november 1995;(320):65–72.
14. Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome? Chiropr Osteopat. 21. september 2009;17:9.
15. Furman MB, Johnson SC. Induced lumbosacral radicular symptom referral patterns: a descriptive study. Spine J Off J North Am Spine Soc. 2019;19(1):163–70.
16. Schmid AB, Nee RJ, Coppieters MW. Reappraising entrapment neuropathies–mechanisms, diagnosis and management. Man Ther. desember 2013;18(6):449–57.
17. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, mfl. Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primer. 16. februar 2017;3:17002.
18. IASP Terminology – IASP [Internett]. [sitert 29. november 2020]. Tilgjengelig på: https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576#Allodynia
19. Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/
20. Baron R, Binder A, Attal N, Casale R, Dickenson AH, Treede R-D. Neuropathic low back pain in clinical practice. Eur J Pain Lond Engl. 2016;20(6):861–73.
21. Helseth E, Harbo HF, Rootwelt T. Nevrologi og nevrokirurgi. Bergen: Fagbokforlaget; 2019.
22. Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(2):58–62.
23. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. oktober 2006;22(10):1911–20.
24. Tampin B, Bohne T, Callan M, Kvia M, Melsom Myhre A, Neoh EC, mfl. Reliability of the English version of the painDETECT questionnaire. Curr Med Res Opin. 2017;33(4):741–8.
25. Myhre AGM. Reliabilitet av den norske versjonen av PainDETECT: en test-retest studie. Reliability of the Norwegian PainDETECT: a test-retest study [Internett]. 14. november 2019 [sitert 13. desember 2020]; Tilgjengelig på: https://bora.uib.no/bora-xmlui/handle/1956/21002
Manuellterapeuten 