Lumbal skiveprolaps – Del 2: Hva er isjias, og hvorfor får man det?

Hva er hva?

Når en pasient kommer inn til deg med smerter i nedre rygg og ben kan det være vanskelig å vite hva dette er. Kommer plagene fra rygg? Iliosacralledd? Hamstrings? Legg? Og hva kaller man det? Refererte smerter? Isjias? Radikulopati? Nevropati? Strålende smerter? Nerverotsaffeksjon? Det er mange begreper. For meg har det hjulpet å få systematisert potensielle smertemekanismer og årsaker, til den grad du kan det. Ryggforskeren Nikolai Bogduk har en fin, kort artikkel om temaet, som også benyttes som «fasiten» innenfor feltet. Han deler inn i nociseptiv ryggsmerte, somatisk referert smerte, radikulær smerte og radikulopati (1). Kanskje litt reduksjonistisk – da smerte kan ses på som et output (2,3), men et godt hjelpemiddel i den kliniske resonneringen. Radikulopati og radikulær smerte er altså to forskjellige ting!

Schmid og Tampin har videreutviklet disse definisjonene i noe grad (4). Mange pasienter med langvarige korsryggsmerter med/uten bensmerter er ikke «enten eller», de ligger et sted i sjiktet mellom «ren nociceptiv» eller «ren nevropatisk». Nociplastiske mekanismer er også ofte tilstede hos pasienter med korsryggsmerter, men dette vil jeg ikke gå nærmere inn på her.

Radikulær smerte

Når du har smerter ut i ben pga. skiveprolaps og affeksjon av nerverot/spinalgangie kalles det radikulær smerte (5). På folkemunne kalles disse smertene isjias, dog dekker dette begrepet somatisk refererte smerter, radikulopati og radikulær smerte. Radikulær smerte er derfor et bedre begrep.

I 90% av tilfellene er årsaken til radikulær smerte skiveprolaps (6). Smerten kjennes ofte som et tynt bånd nedover i benet, er av gjennomtrengende, elektrisk og/eller huggende følelse (1). Pasienten har som regel ryggsmerter, men typisk er bensmertene verst (6,7). Allikevel ser jeg også pasienter med radikulær smerte kun ut i seteregionen, eller også kun i legg. Det er også flere som ikke har vondt i ryggen i det hele tatt.  

Hva er årsak til radikulær smerte?

En nerverot må være irritert for å gi radikulær smerte. Dette har man faktisk testet på mennesker (!) i en studie fra 1958. Åtte pasienter ble operert for skiveprolaps og radikulær smerte. Underveis i operasjonen plasserte forskerne en nylontråd rundt nerveroten som de lot stikke ut av operasjonssåret når de var ferdige. Pasientene ble kvitt bensmertene. Én, ti og fjorten dager etter operasjonen dro forskerne i nylontråden på stedet der prolapsen hadde vært, og reproduserte da bensmertene. Andre pasienter fikk nylontråden tredd rundt andre steder enn den irritere nerveroten, bl.a. dura mater, ligamentum flavum, ligamentum interspinalia og annen nerverot, men disse pasientene kjente ingen bensmerter da disse trådene ble trukket i (8).

Lignende bekreftes i andre studier, f.eks. viste en studie at en tredjedel av pasienter med nerverotsaffeksjon vist på MR har ikke radikulopati eller radikulær smerte som er proposjonal med MR-funn (9). På den andre siden har det nok potensiale til å være av større betydning enn f.eks. degenerative skiveforandringer. Når man ser på MR-bilder av asymptomatiske så ser man kun at 3-5 % av har nerverotsaffeksjon.

Andre strukturer har potensiale til å skape mer trøbbel. En av disse er spinalgangliet, altså der cellekroppen og -kjernen til nervecellen er (10,11).  Designet på denne cellen er pseudounipolar, det vil si at én gren går til periferien og den andre grenen går til ryggmargen. Ganske genialt, da den er «ute av veien», i det som kalles en T-gren (12). Allikevel er det rart å plassere en slik potensiell smertesensitiv struktur (10,11) her, i foramen intervertebrale. Trykk på spinalgangliet vil fyre av masse aksjonspotensialer av nociseptiv karakter, dette også selv om nerven er frisk (13). Les mer om dette i Tom Jessons informative blogg.

Nerverot må altså være irritert for å gi radikulær smerte. Denne irritasjonen kan komme av blant annet kompresjon, ødem og intranevral fibrose (5). Et lavt trykk over lengre tid, f.eks. ved en mindre skiveprolaps med lett trykk av nerve, vil forstyrre den venøse sirkulasjonen i nerven. Dette kan forklare de opplevde parestesiene som pasienter kan oppleve på natten, da det kan begynne å stikke/prikke/være smerter. Bevegelse vil øke mikrosirkulasjonen og redusere parestesien (5,14). Dette er grunnen til at nerveglidningsøvelser kan fungere. Det er tenkt at dette kan redusere lokalt ødem og føre til nevromodulering (15,16).

Et langvarig trykk og iskemi kan også føre til demyelisering og axondegenerasjon. Dette kan føre til at nerven spontant generer aksjonspotensialer, og man får en elektrisk sjokklignende smerte ved trykk på nerven, f.eks. ved bowstring test (5).

Nevroinflammasjon kan også være en årsak til radikulær smerte. Nevroinflammasjon kjennetegnes ved aktivering av immunceller (f.eks. makrofager, t-lymfocytter) der aksonet er skadet. Denne nevroinflammasjonen sensitiviserer skadet og ikke-skadet nervevev (5). Du har kanskje hørt og erfart at man ikke kan diagnostisere hvilken nerverot i korsrygg som er affisert ut i fra hvor pasienten har vondt? Du har også kanskje lurt på hvorfor pasienten har smerter som ikke nødvendigvis følger et dermatomisk mønster selv om MR-bildet viser affeksjon av kun én nerverot? Nevroinflammasjon kan være årsaken.

Annina Schmid, med flere, skriver at dette muligens er på grunn av en immun-inflammatorisk mekanisme. De viste at kompresjon av isjiasnerven påvirket spinalgangliet, som ligger langt unna kompresjonsstedet. I dette spinalganglionet er det flere tusen nervecellekjerner som kommer fra andre steder i kroppen. En generell reduksjon i terskel for fyring av aksjonspotensiale kan forklare spredning av symptomer (18).

Denne nevroinflammasjonen har man også sett på steder langt unna selve stedet der det startet (19). Dette kan forklare spredningen av symptomer ved en skiveprolaps.

Til slutt. Det behøver ikke være kompresjon for å være radikulær smerte, og smerten kan gå bort selv om kompresjonen fortsatt er der (14). Så når du har en pasient med mistenkt skiveprolaps er det viktig å gjøre en full nevrologisk orienterende undersøkelse, selv om pasienten ikke har bensmerter.

Oppsummering

Det er forskjell på nociseptiv ryggsmerte, somatisk referert smerte, radikulær smerte og radikulopati. En nerverot må være irritert for å gi radikulær smerte, mens spinalgangliet kan gi smerte uavhengig av irritasjon. Kompresjon, ødem, intranevral fibrose, demyelisering, aksondegenerasjon og nevroinflammasjon kan være årsak til radikulær smerte. Nevroinflammasjon kan være årsak til spredning av symptomer. Les Schmid og Tampin (5) sin siste artikkel hvis du vil lese mer.

Up next: Radikulopati

Referanseliste

1.         Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 15. desember 2009;147(1–3):17–9.

2.         Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ. desember 2001;65(12):1378–82.

3.         Gifford L. The mature organism model. :12.

4.         Schmid AB, Tampin B. Section 10, Chapter 10: Spinally Referred Back and Leg Pain – International Society for the Study of the Lumbar Spine. I: Boden SD, redaktør. Lumbar Spine Online Textbook [Internett]. 2020 [sitert 4. oktober 2020]. Tilgjengelig på: http://www.wheelessonline.com/ISSLS/section-10-chapter-10-spinally-referred-back-and-leg-pain/

5.         Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/

6.         Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 23. juni 2007;334(7607):1313–7.

7.         Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, mfl. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet Lond Engl. 09 2018;391(10137):2356–67.

8.         Smyth MJ, Wright V. Sciatica and the intervertebral disc; an experimental study. J Bone Joint Surg Am. desember 1958;40-A(6):1401–18.

9.         Endean A, Palmer KT, Coggon D. Potential of magnetic resonance imaging findings to refine case definition for mechanical low back pain in epidemiological studies: a systematic review. Spine. 15. januar 2011;36(2):160–9.

10.       Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord. oktober 2002;40(10):491–500.

11.       Park HW, Park KS, Park MS, Kim SM, Chung SY, Lee DS. The Comparisons of Surgical Outcomes and Clinical Characteristics between the Far Lateral Lumbar Disc Herniations and the Paramedian Lumbar Disc Herniations. Korean J Spine. september 2013;10(3):155–9.

12.       Hogan Q. Labat Lecture: The Primary Sensory Neuron: Where it is, What it Does, and Why it Matters. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(3):306–11.

13.       Devor M. Unexplained peculiarities of the dorsal root ganglion. Pain. 1. august 1999;82:S27–35.

14.       Adams MA, redaktør. The biomechanics of back pain. 3rd ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2013. 335 s.

15.       Ballestero-Pérez R, Plaza-Manzano G, Urraca-Gesto A, Romo-Romo F, Atín-Arratibel M de los Á, Pecos-Martín D, mfl. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther. 1. januar 2017;40(1):50–9.

16.       Ellis RF, Hing WA. Neural Mobilization: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials with an Analysis of Therapeutic Efficacy. J Man Manip Ther. 2008;16(1):8–22.

17.       Lee MWL, McPhee RW, Stringer MD. An evidence-based approach to human dermatomes. Clin Anat N Y N. juli 2008;21(5):363–73.

18.       Schmid AB, Hailey L, Tampin B. Entrapment Neuropathies: Challenging Common Beliefs With Novel Evidence. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(2):58–62.

19.       Albrecht DS, Ahmed SU, Kettner NW, Borra RJH, Cohen-Adad J, Deng H, mfl. Neuroinflammation of the spinal cord and nerve roots in chronic radicular pain patients. Pain. mai 2018;159(5):968–77.