For noen år siden, som fersk kliniker, tenkte jeg at fysioterapi ville fikse alt og at ingen egentlig trengte operasjon. Skiveprolaps gir jo ingen plager, bare se hvor mange asymptomatiske som har det. Hvorfor skal man i det hele tatt vurdere operasjon? Jeg var redd for å bruke ordet prolaps, fordi jeg hadde hørt at dette kunne skape mer frykt og smerter hos pasienten. Jeg har blitt noen år eldre, og er nå ikke redd for å fortelle noen at de antageligvis har en skiveprolaps, og jeg har forstått at noen faktisk trenger en operasjon. Men hva er egentlig skiveprolaps?
Enkel start. En eller et?
Heter det en eller et prolaps?
Jo, det heter en prolaps!
Hva er skiveprolaps?
Er skiveprotrusjon det samme som skiveprolaps? Hva med skivebukning? Ekstrusjon? Sekvestrering? Her er det heldigvis noen som har gjort jobben i å rydde opp. Artikkelen Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0 definerer hva som er en normal skive, bukning av skive, skiveprotrusjon og sekvestrert skive sett på MR (1). Husk, vi snakker ikke om smerter, kun definisjonsbegreper.
Selve definisjonen på skiveprolaps er (1):
En skiveprolaps er altså en lokalisert forskyvning av materiale. «Under 25 % av omkretsen» menes som at det «stikker ut» i maks 1/4 av kanten (se bilde under for hva som menes). En skivebukning vil «bule ut» mer enn 25 %, dermed er det ikke en prolaps. En skiveprolaps kan være både en protrusjon (prolapsbasen er tykkere/bredere enn prolapshodet – litt som et fjell der det er bredest nederst og en spiss på toppen) og ekstrusjon (prolapshodet er tykkere/bredere enn prolapsbasen – et omvendt fjell) (1). Om det kalles ekstrusjon eller protrusjon vil ikke si noe om det har brutt hull på veggen eller ikke, men en ekstrusjon har nok oftere brutt igjennom veggen enn en protrusjon. En sekvestrert prolaps vil si skivemateriale som har løsnet fra skiven. Det vil si at protrusjon, ekstrusjon og sekvestrert skive er prolaps, mens skivebukning ikke er prolaps.
En kan også bruke «contained» (innkapslet) og «uncontained» (ikke-innkapslet). Skiveprolapsen er innkapslet hvis den er plassert innenfor annulus eller ligamentum longitudinale posterior, altså den har ikke brutt igjennom veggen. Hvis den har brutt igjennom så er den ikke-innkapslet. En skiveprolaps er ikke nødvendigvis kun forskyvning av nucleus pulposus-materiale, men kan også være brusk og annet fragmentert vev (1). Det er derfor feil å kalle det herniering av nucleus pulposus.
Lokalisasjon og størrelse
En enkel måte å dele inn skiveprolaps på er: Sentral (medial) (1), parasentral (posterolateral) (2) og foraminal eller ekstraforaminal (lateral) (3) (3).
Hvor prolapsen er lokalisert er avgjørende for hvilke strukturer de potensielt kan påvirke. Eksempelvis kan en parasentral L4-5 skiveprolaps påvirke L5 nerverot, men hvis den er noe mer lateralt plassert, i foramen intervertebrale, kan den påvirket L4 nerverot (se bilde under).
Merknad: Nerverot kalles også spinalnerve. Den blir først en nerverot/spinalnerve når den forlater sentralnervesystemet, altså ryggmargen
Et obs her er normalvariasjon av hvor nerverøttene går. En studie så at det var uregelmessigheter hos 1/5 av nerverøttene til kadavrene som ble dissekert (17).
Nerverøttene i nedre rygg må tilbakelegge en lengre strekning, som en hestehale, før de går ut i foramen intervertebrale og foramina sacralia anteriora, dette fordi ryggmargen stopper ved cirka L2 (4). Man tenker kanskje at en prolaps i L4/L5 trykker på ryggmargen, men nei, den trykker på cauda equina – hestehalen. Cauda equina/nerverøttene ser heller ikke ut som i anatomimodellene (18). Dette kan bidra til å skape forvirring når man tenker at en skiveprolaps et visst sted skal trykke på en viss nerve.
Flere av nerverøttene kan bli påvirket ved en stor skiveprolaps i nedre rygg, spesielt en stor sentral skiveprolaps som kan gi cauda equina-syndrom (CES). Kun to prosent av skiveprolaps utvikler seg til å bli CES (5).
For en enda mer detaljert beskrivelse av lokalisasjon kan man igjen ty til «fasiten» (1), selv om dette også er diskutert (6). Da vil det være mulig med mer detaljert beskrivelse, f.eks. ved en påvirkning av laterale recess, i den subartikulære sone (SAZ).
Et rammeverk som kombinerer både lokalisasjon og størrelse har også blitt foreslått, dette kalt MSU Classification for herniated lumbar discs on MRI. Størrelse blir satt til grad 1, 2 eller 3 og lokalisasjon til sone A, B eller C, og disse kan også kombineres (7).
I denne studien med 181 pasienter som ble operert for skiveprolaps fant de ut at det var flest av type 2-B og 2-AB (8). Dette stemmer overens med annen forskning som viser at over 3/4 av skiveprolapsene skjer parasentralt (posterolateralt) (8). I dette området er annulus fibrosus tynnere og mangler støtte fra ligamentum longitudinale posterius. Det er kort vei til nerverot (9). Mange type 2-A-skiveprolapser som går rett inn mot spinalkanalen kan være mindre symptomatiske og mer egnet for konservativ behandling. Lokalisasjon og størrelse er av betydning (7).
Neste gang du ser på et MR-bilde av korsrygg kan du gå inn på PACSonWEB og forsøke å selv tolke hvilken grad og sone det er. Er det en pasient med bensmerter høyre side og det er en type 2-B eller 2-AB skiveprolaps mot høyre i samme nivå er det større sjanse for at dette er årsaken.
De foraminale og ekstraforaminale skiveprolapser, i sone C, er sjeldnere (7-12 % / 21 %) enn de sentrale og parasentrale (10). Disse prolapsene kan, som sagt, påvirke nerverot på samme nivå der den går ut i foramen intervertebrale. Disse pasientene kan ha et sterkere symptombilde, da skivemateriale kan trenge ut i en trangere kanal med begrenset plass til forskyvning av nerven. Spinalganglion til bakre horn befinner seg også her, som også er en potensielt smertesensitiv struktur (11,12). En studie bekrefter dette, da disse pasientene hadde mer radierende bensmerter sammenlignet med sentrale og parasentrale skiveprolapser (10). Man ville også da forventet at disse pasientene hadde oftere/mer nedsatt kraft. To studier på dette viser motstridende svar (10,13). De med foraminal og ekstraforaminale skiveprolapser er i gjennomsnitt eldre (8.6, 8.2, og 1.87 år i forskjell i tre studier) (10,13,14). Disse kan være noe vanskeligere å diagnostisere, da Lasègue test er sjeldnere positiv. Det kan se ut til at disse pasientene har noe dårligere resultater av både operasjon og konservativ behandling (10,14).
Hvor skjer det oftest skiveprolaps?
Nesten alle (95 %) av skiveprolapsene skjer i de to nederste skivene i korsryggen, L4/L5 og L5/S1. Pasientene er typisk mellom 30-50 år, og ratioen mellom menn og kvinner er 2:1. Skiveprolaps ovenfor de to nederste skivene er mer vanlig hos de over 55 år (15). I observasjonelle studier er det ikke sammenheng mellom nivå der skiveprolapsen skjer og prognose etter 8 år (16).
Sammendrag
Prolaps er en lokalisert forskyvning av materiale, som kan inkludere protrusjon, ekstrusjon og sekvestrering. En skiveprolaps har potensiale til å påvirke flere nerverøtter avhengig av lokalisasjon. I 3/4 av tilfellene skjer skiveprolapser parasentralt, og 95 % av skiveprolapser i korsryggen skjer i de to nederste skivene.
Referanseliste
1. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J Off J North Am Spine Soc. 1. november 2014;14(11):2525–45.
2. Adams MA, redaktør. The biomechanics of back pain. 3rd ed. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone/Elsevier; 2013. 335 s.
3. Eck JC, Vaccaro AR, Jaypee Brothers Medical Publishers. Surgical atlas of spinal operations. New Delhi [etc.: Jaypee Brothers Medical Publ.; 2013.
4. Jansen J, Dietrichs E, Holck P. cauda equina. I: Store medisinske leksikon [Internett]. 2019 [sitert 23. mars 2020]. Tilgjengelig på: http://sml.snl.no/cauda_equina
5. Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. An Investigation into the Patient Experience of Cauda Equina Syndrome (CES). Physiother Pract Res. 1. januar 2015;36:23–31.
6. Li Y, Fredrickson V, Resnick DK. How should we grade lumbar disc herniation and nerve root compression? A systematic review. Clin Orthop. juni 2015;473(6):1896–902.
7. Mysliwiec LW, Cholewicki J, Winkelpleck MD, Eis GP. MSU Classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection. Eur Spine J. juli 2010;19(7):1087–93.
8. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson ANA, Zhao W, Morgan TS, Abdu WA, mfl. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine. 1. januar 2014;39(1):3–16.
9. Dulebohn SC, Ngnitewe Massa R, Mesfin FB. Disc Herniation. I: StatPearls [Internett]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 [sitert 23. mars 2020]. Tilgjengelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441822/
10. Lee JH, Lee S-H. Clinical and Radiological Characteristics of Lumbosacral Lateral Disc Herniation in Comparison With Those of Medial Disc Herniation. Medicine (Baltimore) [Internett]. 18. februar 2016 [sitert 23. mars 2020];95(7). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998615/
11. Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord. oktober 2002;40(10):491–500.
12. Park HW, Park KS, Park MS, Kim SM, Chung SY, Lee DS. The Comparisons of Surgical Outcomes and Clinical Characteristics between the Far Lateral Lumbar Disc Herniations and the Paramedian Lumbar Disc Herniations. Korean J Spine. september 2013;10(3):155–9.
13. Mérot OA, Maugars YM, Berthelot J-MM. Similar outcome despite slight clinical differences between lumbar radiculopathy induced by lateral versus medial disc herniations in patients without previous foraminal stenosis: a prospective cohort study with 1-year follow-up. Spine J Off J North Am Spine Soc. 1. august 2014;14(8):1526–31.
14. Khan JM, McKinney D, Basques BA, Louie PK, Carroll D, Paul J, mfl. Clinical Presentation and Outcomes of Patients With a Lumbar Far Lateral Herniated Nucleus Pulposus as Compared to Those With a Central or Paracentral Herniation. Glob Spine J. august 2019;9(5):480–6.
15. Jordan J, Konstantinou K, O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin Evid. 26. mars 2009;2009.
16. Kerr D, Zhao W, Lurie JD. What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and Observational Study. Clin Orthop. juni 2015;473(6):1920–30.
17. Haviarova Z, Matejcik V, Kuruc R, Líška J, Steno J. Extradural Characteristics of the Origins of Lumbosacral Nerve Roots. J Neurol Surg Part Cent Eur Neurosurg. mars 2019;80(2):109–15.
18. Kapetanakis S, Chaniotakis C, Kazakos C, Papathanasiou JV. Cauda Equina Syndrome Due to Lumbar Disc Herniation: a Review of Literature. Folia Med (Plovdiv). 20. desember 2017;59(4):377–86.
Manuellterapeuten 