Aller først!

Har du KUN smerter i korsryggen, altså smerter i korsryggen UTEN bensmerte, så skal du ikke opereres (med noen veldig, veldig, veldig få unntak?).

Operasjon vil nok gjøre mer skade enn nytte!

Omtrent alle (90-95 %) med vondt i korsryggen har«vanlige ryggsmerter» (uspesifikke korsryggsmerter) (1). Av de som oppsøker fastlege og fysioterapeut på grunn av korsryggplager er det kun 5-10 % som har isjias (når jeg sier isjias her, så mener jeg nerve-relatert bensmerte, også kalt radikulær smerte) (2,3), og av disse igjen er det enda færre som har prolaps i korsryggen med isjias. Livstidsprevalensen for prolaps og isjias er estimert til å være 5,3 % for menn og 3,7% for kvinner (4,5).

Har du prolaps og isjias så er det veldig liten sannsynlighet for at du skal opereres, da 90-95 % responderer bra på konservativ behandling (6). Det vil si at det kun er 5-10 % av de med skiveprolaps som skal/kan opereres. Husk, dette er nok snakk om 5-10 % av de med symptomatisk skiveprolaps. Vi vet at veldig mange går rundt med prolaps UTEN smerter i rygg eller ben. I litteraturen er det beskrevet at det totalt kun er 2 % av pasienter med ryggplager som gjennomgår kirurgi for skiveprolaps (6). De aller fleste blir altså bra av seg selv, eller klarer å håndtere plagene.

Da er forutsetningene satt.

Igjen, det er veldig få som skal opereres. I denne artikkelen skal jeg prøve å klargjøre litt

Tre grupper

Når det gjelder prolaps i korsryggen, sa nevrologen og forskeren Henrik Weber at det er tre kategorier:

• Gruppe 1: uten tvil trenger kirurgisk intervensjon
• Gruppe 2: mer usikkert om de trenger kirurgi eller ikke.
• Gruppe 3: ikke har noen god indikasjon for kirurgi

Oppsummert ser det slik ut, men vi skal gå litt mer i detalj.

Jeg kommer i hovedsak til å snakke om gruppe 2, de det er mer usikkert om trenger kirurgi eller ikke, men jeg skal først nevne de to andre gruppene.

Et historisk (norsk) sidespor

Henrik Weber var en lege og forsker, og var en foregangsperson innenfor forskningen på prolaps og isjias. På syttitallet (!) gjorde han en randomisert kontrollert studie som fulgte pasienter over hele ti år, som sammenlignet kirurgi med konservativ behandling (7). Det er selvfølgelig styrker og svakheter med denne studien, men den er én av kanskje tre store studier på området som følger pasientene over veldig lang tid (vi skal komme tilbake til den). Også er det jo ekstra kult at han var norsk!

Vi går tilbake til de tre gruppene:

De som helt sikkert skal opereres

Den første gruppen, som helt klart trenger kirurgi, har blitt tatt opp i artikkelen «Prolaps i korsrygg – Hvem skal henvises til sykehus og MR?».

Oppsummeringen er som følger:

Du bør henvise for øyeblikkelig hjelp ved cauda equina-syndrom og større/progredierende krafttap. Vær obs på andre røde flagg. Ring vakthavende lege for å konferere, før du eventuelt legger inn pasienten. For de som ikke skal ha øyeblikkelig hjelp er det usikkert hvor mye nytteverdi det har å få tidlig MR og tidlig kirurgisk vurdering. Mye av litteraturen peker nok på at man bør unngå tidlig MR, og kanskje også unngå MR i det hele tatt.

Er det altså tegn på skiveprolaps med Cauda Equina-syndrom eller et større/progressiv krafttap (grad 3 eller dårligere), så bør man henvise pasienten for rask vurdering på sykehus. Det er konsensus at kirurgi er foretrukket behandling for disse pasientene (9). Mange av disse opereres raskt, da nervene kan ta skade. Noen sykehus mener at man bør legges inn innen 72 timer etter en større kraftsvikt, og muligens opereres innen en uke.

Paradokset her er at de med en større prolaps også har bedre prognose – «the bigger the bulge the better». Jeg har sett mange eksempler på pasienter med droppfot som har fått tilbake full kraft. Så det er ikke svart/hvitt. Uansett, så er det god praksis å henvise de til sykehuset slik at de får en rask og god vurdering.

De som ikke skal opereres

Det er viktig å vite når det gjelder operasjon – så er det for å fjerne/redusere bensmertene, ikke ryggsmertene. Har du prolaps og bare vondt i ryggen så skal du ikke opereres. Vi vet at det er vanlig å ha prolaps uten smerter, så det er ikke sikkert at smertene i ryggen skyldes prolaps en gang.

Vi har studier som viser at de som ikke er så plaget har dårligere prognose ved operasjon!

Pasienter som har lite bensmerter (< 3 på smerteskalaen) har stor risiko for å bli verre ved operasjon (10). Dette ser man også ved spinal stenose: Der de som blir operert for ubetydelige bensmerter faktisk får mer bensmerter etter operasjon (11).

Også de som har mer ryggsmerter enn bensmerter får dårligere resultat etter operasjon (12)).

Tenk litt på det. Er det lite bensmerter, og/eller er ryggsmertene verre enn bensmertene er det nok lite vits med operasjon!

En annen ting er også at diagnosen må være rett.

Du kan ha prolaps i ryggen, ha bensmerter, uten at det er snakk om radikulær smerte. Andre strukturer kan også gi bensmerter, kalt somatisk refererte smerter. Eksempelvis kan hofteledd, iliosacralledd og facetledd gi nociseptiv input som kan gi somatisk refererte smerter ut i ben, se bilde. Som jeg har sagt mange ganger, anamnesen og klinisk undersøkelse er viktig!

Se også tidligere innlegg her for mer info: https://manuellterapeuten.net/2024/05/15/gjor-prolaps-i-ryggen-vondt/

Det er usikkert om man bør operere

Det er vanskeligst å komme med et svar til gråsonepasientene. Dette er pasientene som har smertefull isjias, uten et større krafttap (≥4) eller andre større funn. Hvem av disse skal opereres?

Vi kan ta det korte svaret først:

Generelt sett kan det se ut til at kirurgi gjør at du blir raskere smertelindret, men på lang sikt ser det ikke ut til at det er noe forskjell på operasjon eller konservativ behandling (13–15). I tillegg er det sjanse for komplikasjoner og uønskede hendelser ved kirurgi (16).

Jeg gjentar det: Dette er pasientene som har smertefull isjias, uten et større krafttap. Pasientene med et større krafttap og cauda equina-syndrom er i hovedsak ikke inkludert i dette avsnittet!

En figur som kan summere opp hvordan isjiassmertene oppfører seg over tid, er figuren i doktorgraden til Olaf Fjeld. Man ser at isjiassmertene først holder til i øverste 30 % av figuren, mens etter 6-12 uker har gått ned til nederste 30 % av figuren. Gjennomsnittlig bensmerte ett år etter kirurgi er generelt lav (NPRS 2,5 av 10), men dette både hos de som gjennomgår kirurgi og ikke-kirurgi (9).

Generelt, ser man at de som blir operert, oftere har mer smerter til å begynne med sammenlignet med de som ikke blir operert, og de som blir operert har ofte et brattere fall i smerte fra baseline til 6-12 uker (9).

Under er et eksempel på en studie som tydelig viser at de som opereres får et raskere fall i bensmerte, men at det jevner seg ut. Denne studien sammenlignet tidlig operasjon (blå strek) opp mot konservativ behandling (rød strek). Y-aksen viser bensmerte. Det er tydelig å se at de som opereres får raskere smertelindring, men at det jevner seg ut etter et år. Dette holder seg også etter to år (15).

I prolapsverdenen er det tre store langtidsstudier som sammenligner operasjon og konservativ behandling, ut ifra hva jeg har fått med meg (7,17,18).

Her ser vi vår norske venn Henrik Weber først, med sin tiårsstudie. Han så at operasjon ga bedre resultat etter ett og fire år, men ingen forskjell etter ti år (7). I Maine/Atlas-studien så man en signifikant forskjell i favør operasjon, som derimot også holdt seg etter ti år (17). Sport studien viste blandede funn. Det var ingen signifikante forskjeller på smerte og funksjon, men forskjell i selvrapportert forbedring og brysomhet fra isjias (18).

Et stort problem med mange av disse studiene er cross-over-effekten, det vil si at pasienter som ble randomisert til én behandling krysset over til en annen behandling. I det siste tilfellet, med SPORT-studien, var det hele 48 % av de som skulle behandles konservativt endte med å bli operert allikevel, og 40 % av de som ble randomisert til operasjon ble ikke operert (18).

Totalt sett ser man at 26-54 % av de som blir randomisert til konservativ behandling ender opp med kirurgi allikevel. I en artikkel sies det derfor at de randomiserte kontrollerte studiene (RCT) egentlig sammenligner tidlig kirurgi med konservativ behandling og forsinket kirurgi. Forskere stiller også spørsmålstegn ved om de som frivillig blir med i en RCT for å sammenligne kirurgi og konservativ behandling faktisk er representativt for faktiske pasienter man ser i klinisk praksis (14).

En prospektiv studie av Gugliotta et al. prøvde å bli kvitt «cross over-effekten» ved å gjøre en observasjonsstudie og deretter analysere den slik at den lignet en RCT. Resultatene viste egentlig ikke mye nytt. Kirurgi-gruppen føler seg bedre etter 6 uker, men effekten er borte etter 3 måneder og det er ingen forskjell etter ett og to år (14).

Så, hvis det ikke er noe forskjell på lang sikt, er det da noe vits å operere eller bør man avstå? Når vi ser på studier, så ser vi på gjennomsnittet. Kan det være noen grupper som kan ha mer nytte av å operere allikevel?  

Timing og kirurgi

Olaf Fjeld skriver at det er generell konsensus at de som har uttalt smertefull isjias utover 8-12 uker med konservativ behandling bør tilbys kirurgi (9). I doktorgraden hans så man at hvor mye bensmerte du har etter seks uker er en predikator for mye bensmerte det er etter 12 måneder (9).

Derfor argumenterer han med å legge inn mer innsats i behandlingen rundt 6-12 uker, dette med å revurdere operasjon, justere smertestillende, avtale oppfølging (9). Kanskje bør man sterkere vurdere operasjon etter 8-12 uker hvis det ikke er noe bedring. Vi vet dog dessverre ikke om mer innsats til denne gruppen fører til bedre resultater. Vi vet også at de fleste studier viser at det ikke er noe forskjell etter et år. Så lenge smertene er håndterbare kan man derfor kanskje vente å se. I noen land, bl.a. England, så operer man ingen i denne gruppen før det har gått 6 uker. De bruker blant annet kortisoninjeksjon for å lindre smertene mens tiden går.

Hvor mye bensmerte du har etter seks uker er en predikator for mye bensmerte det er etter 12 måneder

En annen studie så på tidspunkt for når man bør vurdere oppfølgings-MR og eventuelt kirurgi for prolaps og isjias. Rundt 2/3 av alle prolapsene resorberer. Forfatterne anbefaler 4 og 10,5 måned etter symptomdebut med revurdering med MR og kirurgi (19).

For noen er det kanskje lurt å ha en tidligere operasjon, i stedet for å «pine seg» igjennom uker og måneder? Jeg har hatt pasienter som har sagt: «Hadde jeg visst hvordan det kom til å bli hadde jeg operert tidligere».

Oppsummering oppfølging MR/kirurgi

Det kan altså være lurt å legge inn en oppfølgingskonsultasjon etter seks uker (som et minimum, men de fleste bør få tilbud om tettere oppfølging i akuttfasen. Jeg ser pasientene ukentlig i starten). Er smertene fortsatt ganske store etter 6 uker kan man sterkere vurdere operasjon. Er smertene håndterbare etter 6 uker, så kan man se an og eventuelt vurdere ny MR og operasjon etter 4 og 10,5 måned.

Er det ingen endring på størrelsen av prolapsen, kan man sterkere vurdere operasjon (men husk, størrelse på prolaps er ikke nødvendigvis koblet opp mot symptomer. Og ofte er det den kjemiske irritasjonen i starten av en prolaps som gir smerter, mer enn selve kompresjonen) (man kan sammenligne det med et biestikk). Luis Gifford snakker om at den radikulære smerten er maladaptiv. Det er bare en irritasjon/kompresjon av et veldig lite område av kroppen, som gir utrolig mye smerte! Han sier også at man kan se på isjias som fantomsmerte, uten amputasjonen (20).

Studiene ser ikke på pasienter som har hatt smerter lengre tid – hva med disse?

I studiene med prolapskirurgi så ser man som regel på tidlig kirurgi, og sammenligner dette med konservativ behandling. Men hva med de som har hatt isjiassmerter i lang tid? Bør disse «lide seg» igjennom en periode før bedring, eller bør disse vurderes for kirurgi (21)?

I en studie fra 2020 så man på pasienter som hadde hatt isjias mellom 4 og 12 måneder. Disse ble randomisert til videre konservativ behandling eller operasjon. De så at de pasientene som ble operert hadde mindre smerter etter seks måneder (kan se ut til at dette også gjelder 12 måneder, men av en eller annen grunn har de ikke inkludert dette i konklusjonen (for mange drop outs?)) (22).

Det kan altså se ut til at de som har vedvarende isjias fortsatt kan ha nytte av kirurgi. Dette ser jeg på som litt i forlengelse av 6-ukers-regelen fra noen avsnitt lengre opp (23). Vi kan allikevel ikke si hvem som kan opereres tidlig, eller hvor lenge man maksimalt kan vente før man fortsatt har nytte. Og husk, dette er kun én studie, og det er en noen feilkilder (blant annet at det mangler svar fra 20 % av deltakerne) (22).

Jeg tror også det var en grunn til at de hadde såpass god effekt, og det var den høye smerteintensiteten (8 på NPRS).

Pasienter som har mye plager har best nytte av operasjon, mens de som har lite plager har mindre potensiale for bedring og større risiko for forverring. Pasienter som har 3 eller lavere NPRS bensmerte har stor risiko for å bli verre (10). Har du litt utstråling av og til, og den er ikke så plagsom, så bør du altså ikke opereres!

Dette ser man også i praksis, i dette tilfellet fra en studie av pasienter på Ullevål sykehus, der pasientene som ble operert hadde signifikant mer bensmerte enn de som ble behandlet konservativt (rundt 2 NPRS i forskjell) (23).

I Norge ligger snittet på hvor mange som blir operert uten stor indikasjon mellom rundt 7 og 5 %, se figur under (de med større pareser er tatt ut av beregningen). Dette tallet må ned!

Hvor lenge bør man maks vente før man opereres?

Studien fra forrige avsnitt viste at det kan være nytte med operasjon opp mot ett år, men hva viser andre studier?

Flere kilder sier at man bør operere før det har gått 6 måneder (24). Siccoli et al. undersøkte minste klinisk viktige endring (MCID), som viste seg å være 30 % bedring av bensmerte fra baseline. De undersøkte deretter hvor lenge den minste klinisk viktige endringen holdt seg før den begynte å få en dupp, da de så i forskningsmaterialet. Det viste seg at resultatene begynte å bli dårligere etter seks måneder (se bilde) (25).

En studie analyserte dataene fra SPORT-studien, og fant at pasienter med symptomer som hadde vart mer enn seks måneder hadde dårligere resultater – både operativt og konservativt (26).

Andre kilder sier at man kan vente opp mot ett år. Nasjonale retningslinjer fra 2007 sier at det helst ikke bør gå mer enn ett år med mye bensmerter før man opererer (27). Data fra Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi (NKR) støtter dette, da det viser at pasienter som opereres for prolaps og bensmerter med varighet over ett år har dårligere prognose (10).

Her ser man oversikt over hvor lenge pasienter i Norge har hatt stråling i ben før de blir operert.

Omtrent halvparten av de som blir operert har altså hatt smerter under ett år. Det er jo litt overraskende såpass mange blir operert etter at det har gått ett år.   

Når tenker kirurgene at det er best å operere? Nesten halvparten mener rundt 4-8 uker. Dette stemmer godt overens med det som tidligere er skrevet, at smerter etter 6 uker er prognostiske for hvordan det går videre. Derfor kan det lønne seg å vurdere operasjon etter 6 uker hvis det fortsatt er store smerter. Obs, her er det snakk om USA, det kan hende de er mer operasjonsivrige enn i Norge (25). 

Hvor fornøyde er pasientene etter operasjon?

Generelt er pasienter fornøyde etter prolapsoperasjon. I ryggregisteret så man at 90,8 % av pasientene var fornøyde med operasjonen ett år (10).

En ting er tilfredshet, men hva med opplevelse av bedring?

En norsk studie viste at det var rundt 66-67% som svarte at de var «helt frisk» eller «mye bedre» ett år etter operasjon. Disse pasientene hadde i snitt hatt en reduksjon i bensmerte på 3,5 på NPRS og 2,5 NPRS for ryggsmerte (28). Dette støttes også oppunder av større studier. Der ser man, uavhengig at operasjon eller konservativ behandling (!), at 8 % ikke får noe bedring, og at 23 % av alle isjiaspasienter har pågående plager som vil gå opp og ned (29).

Hva annet påvirker resultatet av operasjon?

Vekt?
Pasienter med fedme kan forvente noe dårligere resultat etter ryggkirurgi – men ikke mye. En høy BMI bør derfor ikke utsette operasjon som ellers har god indikasjon (10).

Morsmål, etnisitet og utdanning?
God kommunikasjon rundt helseproblemet og hva som kan oppnås ved kirurgi er viktig. Suksessraten ved lumbal prolapskirurgi er dessverre 10 % lavere hos de med et annet morsmål enn norsk. Ved hjelp av tolker kan man forbedre kommunikasjonen og forhåpentligvis få bedre resultater (10). Man ser også at lav utdanning er assosiert med dårligere operasjonsresultat (10).

Andre faktorer?
Resultater fra SPORT-studien viste dårligere resultater hos pasienter med smerter i andre ledd, røykere, depresjon ved oppstart av behandling, og prolaps annet sted enn posterolateral (18). Røyking er assosiert med dårligere operasjonsresultat. Ved større operasjoner krever eller anbefaler ofte kirurgene røykeslutt (10).

Har lokalisasjon noe å si for utfallet?

Vi vet at de fleste prolapser skjer posterolateralt (3 av 4). I følge SPORT-studien er det dårligere prognose ved alle typer prolapser annet en posterolateralt (18). Da tror jeg ikke man snakker om de sentrale prolapser, da disse sjeldnere gir plager (så lenge det ikke er en kjempestor prolaps som gir cauda equina syndrom). Man snakker da om de foraminale og ekstraforaminale prolapser. Pasientene med foraminal og ekstraforaminal prolaps kan ha et sterkere symptombilde, da skivemateriale kan trenge ut i en trangere kanal med begrenset plass til forskyvning av nerven. Spinalganglion til bakre horn befinner seg også her, som også er en potensielt smertesensitiv struktur (30,31). Det er også andre studier som viser at disse pasientene har noe dårligere resultater av både operasjon og konservativ behandling (32,33).

Størrelse på prolaps?

Vi vet at lokalisasjon kan ha betydning for resultat, men hva med type prolaps? Har det betydning for hvor bra det går ved operasjon?

Protrusjon et vanlig funn på MR, både hos de som har vondt og ikke har vondt (35,36). Det er i mine øyne sjeldnere at en protrusjon gir radikulær smerte og radikulopati, utenom hvis du er uheldig og får en større protrusjon i foramen intervertebrale eller hvis det er veldig mye degenerative forandringer i ryggen (lig. annulare, fasettledd, skive). Derfor er det sjeldent at disse skal opereres.

Dette ser man også i studier som ser på operasjon på forskjellig type prolaps. De med en innkapslet prolaps (det har ikke gått hull på «bildekket»), sannsynligvis en protrusjon, har dårligere resultater etter prolapsoperasjon.

I en studie av Dewing et al. så de på hvordan det gikk etter operasjon hos pasienter med forskjellige typer prolapser. Dette var en yngre, aktiv populasjon som først hadde fått konservativ behandling, uten resultater, og de endte opp med operasjon.

Hva så de? De med sekvestrering hadde hatt veldig mye smerte, men etter operasjon var det i snitt kun en NPRS på 1.2. De med en ekstrusjon hadde også mye smerte før operasjon, og etter operasjon var det gått ned til en NPRS på 2.6. Pasientene med en protrusjon gikk det dårligst med, de hadde en bensmerte på NPRS 4.2 etterpå. Det er også mer smerter i rygg, og dårligere Oswestry-skår (37). Har du protrusjon bør man altså kanskje sterkere vurdere å ikke operere, eventuelt justere forventningene.  

Ekstrusjon er sjeldent asymptomatisk og gir ofte radikulær smerte (36,38). En sekvestrering har ofte brutt igjennom ligamentum longitudinale og kommet seg ut i spinalkanalen (39).  I studien nevnt ovenfor, av Dewing med flere, så man at pasienter med ekstrusjon og sekvestrering hadde signifikant bedre resultat, sammenlignet med de som ble operert for protrusjon (37). Spørsmålet her er om disse burde blitt operert i det hele tatt, da de har god prognose for konservativ behandling også. 

Hvis vi ser på sekvestrering igjen: I en studie der man sammenlignet operasjon og konservativ behandling for sekvestrering, så man spontan regresjon av prolaps etter 6 måneder i gruppen med konservativ behandling. Til å begynne med var det mindre smerte og funksjonstap hos de som opererte, men etter 6 måneder var det ingen forskjell. Større prolaps (sekvestrering) gir paradoksalt altså bedre prognose (40).  

En annen studie (41) støtter oppunder at man bør være forsiktig med å operere på små prolapser. Med små prolapser mener man innkapslede (det er ikke brutt hull på skiveveggen) prolapser, ofte protrusjoner. I denne studien delte de inn pasientene i 4 grupper, etter størrelse på prolapsen, se tabell og bilde under:

Denne studien viser ekstremt dårlige resultater ved operasjon på prolapser mindre enn 5 mm (antero-posterior diameter), og den viser at du bør ha en større prolaps enn 8 mm for relativt gode resultater. Dette ses i grafen under. Det var 37,5 % som fikk tilbake isjias i gruppen med små, innkapslede prolapser (41)

De 4 forskjellige prolapstypene og hvor mange som ikke får tilbake isjias over tid.

Den utfordrer også tanken om at større prolapser er bedre for prognosen. Ja, det er bra å få prolapser der det går hull på veggen, og skivemateriale kommer ut, men den aller største av de (fragment-defect) er kanskje ikke like bra heller. Der det er total defekt av skiveveggen er det også økt sjanse for fremtidig isjias (27,3 %), og det er også økt sjanse for re-prolaps i denne gruppen (rundt 1/5 må opereres på nytt) (41). Et lite obs her er at dette er en gammel studie, fra 2003, så det har nok skjedd mye på teknologifronten når det gjelder operasjon siden den gang.

På den andre siden så har man også studier som viser at størrelse kanskje ikke betyr like mye. En studie fra 2019 så på om størrelse på prolaps var prediktiv for hva slags behandling du trenger – operasjon eller konservativ behandling (de hadde utelukket pasienter med et større krafttap og cauda equina). De fant ingen sammenheng med størrelse på prolaps og om du trengte operasjon eller ikke (42).

Det er altså ikke svart-hvitt. Jeg tror det det kommer an på lokalisasjonen av prolapsen og hvor mye plass nerven har å boltre seg på – og selvfølgelig andre faktorer som generell helse, komorbiditet, psykososiale faktorer osv. Du kan ha en kjempestor prolaps som strekker seg ut i spinalkanalen, uten at den komprimerer noe nervevev, og du kan ha en liten prolaps i foramen intervertebrale som komprimerer nervevevet uttalt! Man bør være forsiktig med å operere på små prolapser – konsekvensene av en operasjon er større enn fordelene. Prolapser det det har gått hull på veggen er mye bedre, men det er nok ikke superbra å ha operere for en kjempestor prolaps (selv om det kanskje er bedre enn en bitteliten), da dette kan gi større langvarige konsekvenser (større sjanse for reprolaps, nerverotsaffeksjon, og skivedegenerasjon?).

Varig kraftsvikt etter operasjon?

Pasienter med et krafttap etter prolaps er ofte bekymret for om man får tilbake muskelstyrken, f.eks. i den bakre leggmuskelen etter en S1-nerverotsaffeksjon. Det jeg ser i klinikken er at veldig mange får tilbake muskelkraften, men dessverre er det noen som ikke får tilbake kraften – og får en permanent parese/paralyse. Det er mange faktorer som spiller inn, som med alt annet, og en av de viktigste faktorene er tid før operasjon. Som sagt, er det noen sykehus som sier at du bør ses av en spesialist innen 72 timer fra krafttapet, andre sier at man bør opereres innen en uke. Jeg vil gjerne ha inn folk med et nyoppstått krafttap på sykehuset så fort som mulig. Hvis pasienten kommer inn med en droppfot som har vært der ett år er det lite sannsynlighet at en operasjon vil fikse det (men man vet aldri), men ofte vil sykehuset si at det er for seint. Men man kan alltids sende av gårde en henvisning og så får de ta vurderingen.

Hva sier forskningen om hvor stor sjanse det er for å få kraft tilbake etter operasjon? Ved en grad 4 er det 84 % som får tilbake full kraft, mens det ved en grad 3 eller lavere er 55 % sjanse (43). Derfor bør du få inn pasientene tidlig til vurdering. Noen pasienter bør opereres tidlig for å unngå varig nerveskade.

Prolapsinnhold

Innholdet i prolapsen kan være av betydning for om det trengs operasjon eller ikke. Noen prolapser kan være mer myke, slimete, og vil reabsorberes relativt raskt – og man vil bli fortere bra, mens andre prolapser kan ha en mer hard substans, som et viskelær, og blir nesten forkalket. Det kan tenkes at kroppen har mer vanskeligheter med å resorbere de hardere prolapsene. Dette hørte jeg om i podcasten Vondt, i episoden om ryggkirurgi. Veldig spennende!

Det er altså feil å tenke at alt prolapsmateriale er «bløt» nucleus pulposus som tyter ut. Det kan også være brusk, endeplate og ben, og hvis prolapsen er veldig stor kan den bli dekket av granulasjonsvev (39,44,45).

Og hva med nivå?

Er det forskjell i prognose avhengig av hvilket nivå prolapsen er? I en studie av Dewing med flere (37) så man at de med prolaps L5-S1 hadde signifikant mindre bensmerter og en lavere Oswestry-skår, sammenlignet med L4-L5. I artikkelen tenker de at det er lavere sjanse for re-prolaps hvis den skjer nederst i ryggen, på grunn av leddbåndene mellom bekken og korsrygg som kan gi mer stabilitet. Man ser også at foramen intervertebrale for S1-nerverot er større, og er da mindre påvirket av skivedegenerasjon og foraminal innsnevring (37).

Hvor stor sjanse er det for reprolaps etter operasjon?

I litteraturen er det beskrevet at mellom 2-18 % får en reprolaps etter operasjon. I en studie så man at pasienter med en bredere anulus-defekt (mer enn 6 mm) har en 27 % sjanse for reprolaps versus 4,8 % i den resterende gruppen (denne gruppen var relativt liten dog, rundt 18 prosent) (46). I Norge er det rundt 5 % som re-opereres innen et år (16).

Kirurgene står ovenfor et dilemma når de opererer. Opererer de bort mye skivemateriale er det større sjanse for skivedegenerasjon og smerte det første året, mens opererer de lite skivemateriale er skiven kanskje mer «sunn», men sjansen for reprolaps er større (9 % vs. 18 %) (46). Selv om det er større sjanse for reprolaps i gruppen som får en mindre bit fjernet, er de mye mer fornøyd to år etter operasjon (47).

Hva med operasjon nummer to eller flere?

I en annen systematisk oversiktsartikkel så man at det var rundt 6 % som ble re-operert for prolaps på samme nivå (48). Dette stemmer ganske godt med norske tall, som sagt viser at rundt 5 % re-opereres innen et år (2,1 % av disse er innen 90 dager) (16). I følge ryggregisteret var det 1,9 % som hadde blitt operert mer enn to ganger for prolaps i 2023 (10).

Flere operasjoner for ryggproblemer har vist seg å ha minimal effekt (10). Flere studier har sett en sammenheng med flere ryggoperasjoner og dårligere resultat (49). Den norske studien så på prolaps og spinal stenose i korsryggen, og det er ganske tydelig at sannsynligheten for et akseptabelt resultat etter 12 måneder (PASS = >22 ODI skår) synker ganske mye for hver operasjon (49).

Du bør altså være forsiktig med å operere flere ganger i ryggen, og dess flere ganger du opereres dess lavere forventninger bør du ha.

Det er vanlig med asymptomatisk re-prolaps

Husk også at det er vanlig med en asymptomatisk RE-prolaps, det vil si prolaps som ikke er symptomgivende. Hvis du har operert, får smerter på ny, tar en ny MR og ser en reprolaps – så er det ikke sikkert at det er den som gir deg smerter og at du må ha ny operasjon. I en studie så man at det var 1,5 % som hadde reprolaps etter et år, og 5,1 % som hadde det etter to år (46). I en annen studie så man at det var 23 % som hadde en reprolaps to år etter operasjon, MEN over halvparten av disse var asymptomatiske – uten plager! Og det å ha en asymptomatisk prolaps hadde ingen konsekvens to år etter (50).

Derfor – som vanlig – MR-bilder må alltid samsvare med klinisk undersøkelse.

Det at du har en reprolaps i etterkant av en operasjon er ikke uvanlig, og det betyr ikke at du må opereres på nytt igjen! Asymptomatiske prolapser kan ignoreres (50).

Komplikasjoner?

Noe som vi også må ta med i ligningen er at det er risiko for uønskede hendelser og komplikasjoner ved operasjon. I en studie av Bailey var det 9 av 128 pasienter komplikasjoner, og én pasient måtte re-opereres (22). I en stor norsk studie (som så på hele 34 639 operasjoner!) så man at 6,7 % opplevde en uønsket hendelse i forbindelse med prolapskirurgi. Dette var mer hyppig ved høyere alder og mer komorbiditet (16). I denne studien var det 2,7 % som hadde en kirurgisk komplikasjon, 2,1 % måtte reopereres, mens 2,4 % hadde en ikke-kirurgisk innleggelse (16). Infeksjon (1,6 %), durarift (1 %), hematom (0,6 %) er noen av de vanligste komplikasjonene (51).

Psykososiale faktorer

Som fysioterapeut har man alltid lært seg å se «hele pasienten» og gjøre en biopsykososial vurdering. Vi har lært at psykososiale faktorer påvirker prognose og smerte. Men hvordan er det med radikulær smerte? Schmid, med flere, sier i sin artikkel fra 2020 faktisk at det er omdiskutert/usikkert om psykososiale faktorer påvirker prognose ved konservativ behandling (34).

Flere studier har vist at pasienter med depresjon og angst har økt risiko for et dårligere resultat etter ryggkirurgi. Det har blitt vist økt risiko for dårligere livskvalitet, lengre opphold på sykehus, mer bruk av helsetjenester, dårligere gange, økt sjanse for delirium, økt smerte, og økt sjanse for dødelighet (52). Det vil si! Når man skal vurdere for operasjon så bør man ha en grundig samtale med pasienten, og også utforske de psykososiale faktorene.

Angst og depresjon er altså de vanligste psykiske tilstandene assosiert med rygg- og nakkesmerter. En stor flernasjonal studie (85 088 pasienter) fant nesten doblet risiko for angst og stemningslidelser hos personer med kroniske rygg- og nakkesmerter, uavhengig av land. En annen undersøkelse (118 533 individer) viste at 19,8 % av dem med kroniske korsryggsmerter hadde alvorlig depresjon, mot 5,9 % i den smertefrie befolkningen (53).

Og da er spørsmålet ofte, er man deprimert på grunn av smertene eller fikk man smerter på grunn av depresjonen og dens følger?

Noen forskere har forsøkt å finne ut av dette. En prospektiv studie med 9 909 voksne uten tidligere korsryggsmerter fant at de med depresjon hadde nesten tre ganger økt risiko for å utvikle kroniske korsryggsmerter over to år. Det er sannsynligvis flere mekanismer bak denne sammenhengen. De med depresjon, da denne gruppen hadde færre i jobb, de anså sin helse til å være dårligere og hadde flere helseproblemer (54).

En annen vinkling ble gjort av en nederlandsk studie (5 303 individer), der de så at personer med moderate til alvorlige smerter hadde dobbelt så høy risiko for å utvikle angst eller stemningslidelser. Interessant nok er spontan bedring av psykiske lidelser observert etter vellykkede kirurgiske inngrep, noe som antyder en toveis sammenheng mellom smerte og psykisk helse (53).

Dette kan man også se i studier på pasienter som blir lagt inn på sykehuset grunnet meget smertefull isjias. De som skårer høyt på Ørebro har økt sjanse for bensmerter enn de med lav skår, både med og uten operasjon, men det er ekstra tydelig for de som ikke blir operert. De som har en høy-risiko-skår på Ørebro har altså mye mer bensmerter uten operasjon (se under) (23). Dette tydeliggjør at man også bør vurdere operasjon for de med mer psykososiale risikofaktorer. Man bør ikke stigmatisere unødvendig!

Bruk Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) eller Örebro for å kartlegge dette hos pasienten (55).

Katastrofetenkning rundt smerte

En av de viktigste psykososiale faktorene man bør kartlegge er katastrofetenkning rundt smerte, som er kanskje den største predikator for smerter og funksjon etter operasjon (og ellers når det gjelder muskel-skjelettplager generelt) (56–58). Katastrofetenkning rundt smerte kjennetegnes av at trusselen fra smerten er forstørret, at man føler seg hjelpeløs i smerten, og at man ikke klarer å stoppe å tenke på smerten (56,57). Smertekatastrofering er forbundet med emosjonell belastning, dårlig behandlingsrespons og negative kliniske utfall som langvarig funksjonsnedsettelse og opioidoverforbruk (56).

Forskning viser konsekvent at høyere PCS-skårer er assosiert med økt smerteintensitet på tvers av ulike populasjoner og tilstander(56). Katastrofetenkning rundt smerte er identifisert som en nøkkelfaktor ved utvikling av vedvarende ryggsmerter etter ryggkirurgi (60,61). En høy skår på Pain Catastrophizing Scale (PCS) har vist seg å forutsi en kronisk smertefull tilstand, definert som vedvarende funksjonshemming etter lumbalkirurgi (61). Studier indikerer et toveis forhold mellom smertekatastrofering og smerte, der endringer i katastrofetenkning påvirker smerteutfall og omvendt (56). PCS er oversatt på norsk, og kan finnes i skjemaskuffen på FORMI / Oslo Universitetssykehus her (62).

Det er dog noe kontroverser rundt konseptet katastrofetenkning rundt smerte. I en artikkel av Petrini og Arendt-Nielsen fra 2020 sier de at det ikke er noe konsensus rundt hva definisjonen på smertekatastrofering er og hva det er som konsept (63).

Uansett synes jeg at du som kliniker bør utforske noe når det gjelder grad av katastrofetanker rundt smerte. Er det høy skår på PCS bør man kanskje avvente operasjon (selvfølgelig bør man operere hvis det er et er et stort krafttap i muskulatur pga. prolaps)? Hvis klinikeren har kompetanse på dette feltet (kognitiv terapi o.l.) kan man utforske og adressere pasientens frykt, ellers bør man kanskje henvise videre til fastlege og/eller psykolog? Dog! Når man ser på intervensjoner for å redusere PCS så ser man faktisk like god effekt ved fysisk aktivitet som psykolog-behandling! Mekanismen er altså usikker og uspesifikk (56,63).

En nylig systematisk gjennomgang av Lanini et al. viste at psykologisk intervensjon før kirurgi kan være en god idé. De skriver (16):

«Våre funn bekrefter at psykologiske intervensjoner kan bidra til å forbedre kirurgiske resultater ved å ha en positiv innflytelse på pasientenes metabolske kirurgiske stressrespons. En tverrfaglig tilnærming som integrerer fysiske og ikke-fysiske terapier kan betraktes som en god strategi for å lykkes med å forbedre kirurgiske resultater i den perioperative perioden.»

Avsluttende ord om psykososiale faktorer: Det er viktig for oss klinikere å utforske psykososiale faktorer, men husk – «du kan brekke benet selv om du har depresjon!». Det vil si, noen ganger er det faktisk i hovedsak den radikulære smerten er hovedproblemet.

Oppsummering

• De aller færreste skal opereres for prolaps, og har du mer vondt i ryggen enn i benet skal du i hvert fall ikke opereres!
• Kun de med nyoppstått, stor/progredierende krafttap i benet eller cauda equina syndrom skal legges inn på sykehus med øyeblikkelig hjelp.
• Gråsonepasientene (ikke uttalt kraftsvikt ≥4 og vedvarende smertefull isjias, >3 NPRS), altså de pasientene i mellom de som klart skal opereres og klart ikke skal opereres, kan man se an.
• Hvor mye smerter de har etter 6 uker er prediktiv for hvor mye smerter de har etter ett år, derfor få inn pasientene etter 6-8 uker og legg inn mer innsats – eventuelt henvis til kirurgisk vurdering.
• I snitt ser kirurgi ut til å være like bra som konservativ behandling etter ett år, men det er mange «cross overs» i disse studiene. Se an hver kasus – hver pasient er unik.
• Det er nok mindre lurt å operere små prolapser, men det kommer an på hvor gode forhold nerven har for å bevege seg rundt
• Hvis du skal opereres, så bør du opereres innen 6-12 måneder.
• Husk, det er alltid risiko forbundet med operasjon, selv om den er lav. Unngå flere enn én operasjon
• Hvis man vurderer operasjon undersøk katastrofetanker rundt smerte og ørebro, disse faktorene kan ha innvirkning på prognose, men husk – «selv deprimerte pasienter kan brekke beinet».

Referanser

1.          Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CWC, Chenot JF, mfl. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 1. november 2018;27(11):2791–803.

2.          Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 23. juni 2007;334(7607):1313–7.

3.          Hartvigsen L, Hestbaek L, Lebouef-Yde C, Vach W, Kongsted A. Leg pain location and neurological signs relate to outcomes in primary care patients with low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 31. mars 2017;18(1):133.

4.          Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine. 15. oktober 2008;33(22):2464–72.

5.          M H, O I, K S, T M, P K, J K, mfl. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol Community Health [Internett]. september 1987 [sitert 16. oktober 2024];41(3). Tilgjengelig på: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2965207/

6.          van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, mfl. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 17. februar 2010;(2):CD007431.

7.          Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. mars 1983;8(2):131–40.

8.          Weber H. Hva du bør vite om ryggplager. Oslo: Grøndahl; 1989.

9.          Fjeld OR. Symptomatic lumbar disc herniation treated in hospitals – Prognosis of unfavourable surgical events and persistent leg-pain [PHD]. [Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo]: University of Oslo; 2020.

10.        Solberg TK, Ingebrigtsen T, Olsen LR, Thyrhaug AM. Årsrapport 2023 Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi: Resultater og forbedringstiltak. Septentrio Rep [Internett]. 4. november 2024 [sitert 6. januar 2025];(1). Tilgjengelig på: https://septentrio.uit.no/index.php/SapReps/article/view/7850

11.        Hermansen E, Myklebust TÅ, Austevoll IM, Rekeland F, Solberg T, Storheim K, mfl. Clinical outcome after surgery for lumbar spinal stenosis in patients with insignificant lower extremity pain. A prospective cohort study from the Norwegian registry for spine surgery. BMC Musculoskelet Disord. 22. januar 2019;20(1):36.

12.        Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA. 3. mai 2022;327(17):1688–99.

13.        Jacobs WCH, van Tulder M, Arts M, Rubinstein SM, van Middelkoop M, Ostelo R, mfl. Surgery versus conservative management of sciatica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 1. april 2011;20(4):513–22.

14.        Gugliotta M, Costa BR da, Dabis E, Theiler R, Jüni P, Reichenbach S, mfl. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 1. desember 2016;6(12):e012938.

15.        Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with                     sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised                     controlled trial. BMJ. 14. juni 2008;336(7657):1355–8.

16.        Fjeld OR, Grøvle L, Helgeland J, Småstuen MC, Solberg TK, Zwart JA, mfl. Complications, reoperations, readmissions, and length of hospital stay in 34 639 surgical cases of lumbar disc herniation. Bone Jt J. april 2019;101-B(4):470–7.

17.        Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-Term Outcomes of Surgical and Nonsurgical Management of Sciatica Secondary to a Lumbar Disc Herniation: 10 Year Results from the Maine Lumbar Spine Study: Spine. april 2005;30(8):927–35.

18.        Kerr D, Zhao W, Lurie JD. What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and Observational Study. Clin Orthop. juni 2015;473(6):1920–30.

19.        Wang Y, Dai G, Jiang L, Liao S. The incidence of regression after the non-surgical treatment of symptomatic lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 10. august 2020;21(1):530.

20.        Gifford L. Aches and pains. 2014.

21.        Schoenfeld AJ, Kang JD. Decision Making for Treatment of Persistent Sciatica. N Engl J Med. 19. mars 2020;382(12):1161–2.

22.        Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, Sequeira K, Miller T, Watson J, mfl. Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. N Engl J Med. 19. mars 2020;382(12):1093–102.

23.        Fjeld O, Grotle M, Siewers V, Pedersen LM, Nilsen KB, Zwart JA. Prognostic Factors for Persistent Leg-Pain in Patients Hospitalized With Acute Sciatica. Spine. mars 2017;42(5):E272–9.

24.        Fernandez M, Ferreira ML, Refshauge KM, Hartvigsen J, Silva IRC, Maher CG, mfl. Surgery or physical activity in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2016;25(11):3495–512.

25.        Siccoli A, Staartjes VE, de Wispelaere MP, Schröder ML. Association of time to surgery with leg pain after lumbar discectomy: is delayed surgery detrimental? J Neurosurg Spine. 25. oktober 2019;32(2):160–7.

26.        Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, Kurd M, Lurie J, Blood E, mfl. Duration of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect on treatment outcomes: analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am. 19. oktober 2011;93(20):1906–14.

27.        Lærum E, Brox JI, Storheim K. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotaffeksjon. FORMI Formidlingsenheten Muskel- Og SkjelettlidelserSosial- Og Helsedirektoratet. 2007;

28.        Solberg T, Johnsen LG, Nygaard ØP, Grotle M. Can we define success criteria for lumbar disc surgery?: Estimates for a substantial amount of improvement in core outcome measures. Acta Orthop. januar 2013;84(2):196–201.

29.        Lequin MB, Verbaan D, Jacobs WCH, Brand R, Bouma GJ, Vandertop WP, mfl. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica: 5-year results of a randomised controlled trial. BMJ Open. 28. mai 2013;3(5):e002534.

30.        Epstein NE. Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures. Spinal Cord. oktober 2002;40(10):491–500.

31.        Park HW, Park KS, Park MS, Kim SM, Chung SY, Lee DS. The Comparisons of Surgical Outcomes and Clinical Characteristics between the Far Lateral Lumbar Disc Herniations and the Paramedian Lumbar Disc Herniations. Korean J Spine. september 2013;10(3):155–9.

32.        Lee JH, Lee SH. Clinical and Radiological Characteristics of Lumbosacral Lateral Disc Herniation in Comparison With Those of Medial Disc Herniation. Medicine (Baltimore) [Internett]. 18. februar 2016 [sitert 23. mars 2020];95(7). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4998615/

33.        Khan JM, McKinney D, Basques BA, Louie PK, Carroll D, Paul J, mfl. Clinical Presentation and Outcomes of Patients With a Lumbar Far Lateral Herniated Nucleus Pulposus as Compared to Those With a Central or Paracentral Herniation. Glob Spine J. august 2019;9(5):480–6.

34.        Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep [Internett]. 22. juli 2020 [sitert 24. september 2020];5(4). Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7382548/

35.        Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, mfl. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Am J Neuroradiol. april 2015;36(4):811–6.

36.        Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, mfl. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Neuroradiol. desember 2015;36(12):2394–9.

37.        Dewing CB, Provencher MT, Riffenburgh RH, Kerr S, Manos RE. The outcomes of lumbar microdiscectomy in a young, active population: correlation by herniation type and level. Spine. 1. januar 2008;33(1):33–8.

38.        Suri P, Boyko EJ, Goldberg J, Forsberg CW, Jarvik JG. Longitudinal associations between incident lumbar spine MRI findings and chronic low back pain or radicular symptoms: retrospective analysis of data from the longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBACK). BMC Musculoskelet Disord. 13. mai 2014;15(1):152.

39.        Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Gabriel Rothman SL, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J Off J North Am Spine Soc. 1. november 2014;14(11):2525–45.

40.        Sucuoğlu H, Barut AY. Clinical and Radiological Follow-Up Results of Patients with Sequestered Lumbar Disc Herniation: A Prospective Cohort Study. Med Princ Pract. 18. februar 2021;30(3):244–52.

41.        Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: the effects of fragment type and anular competence. J Bone Joint Surg Am. januar 2003;85(1):102–8.

42.        Gupta A, Upadhyaya S, Yeung CM, Ostergaard PJ, Fogel HA, Cha T, mfl. Does Size Matter? An Analysis of the Effect of Lumbar Disc Herniation Size on the Success of Nonoperative Treatment. Glob Spine J. 1. oktober 2020;10(7):881–7.

43.        Lønne G, Solberg TK, Sjaavik K, Nygaard ØP. Recovery of muscle strength after microdiscectomy for lumbar disc herniation: a prospective cohort study with 1-year follow-up. Eur Spine J. april 2012;21(4):655–9.

44.        Jesson T. Sciatica – The clinician’s guide. Book 1: What is it? 2021.

45.        Brock M, Patt S, Mayer HM. The form and structure of the extruded disc. Spine. desember 1992;17(12):1457–61.

46.        Bouma GJ, Barth M, Ledic D, Vilendecic M. The high-risk discectomy patient: prevention of reherniation in patients with large anular defects using an anular closure device. Eur Spine J. mai 2013;22(5):1030–6.

47.        Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, Paragioudakis S. A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect. Spine. 15. mars 2006;31(6):653–7.

48.        Parker SL, Mendenhall SK, Godil SS, Sivasubramanian P, Cahill K, Ziewacz J, mfl. Incidence of Low Back Pain After Lumbar Discectomy for Herniated Disc and Its Effect on Patient-reported Outcomes. Clin Orthop Relat Res. juni 2015;473(6):1988–99.

49.        As R, S K, Tk S, I A, Ji B, Fc D, mfl. Impact of the number of previous lumbar operations on patient-reported outcomes after surgery for lumbar spinal stenosis or lumbar disc herniation. Bone Jt J [Internett]. 15. mars 2023 [sitert 12. februar 2025];105-B(4). Tilgjengelig på: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36924173/

50.        Lebow RL, Adogwa O, Parker SL, Sharma A, Cheng J, McGirt MJ. Asymptomatic same-site recurrent disc herniation after lumbar discectomy: results of a prospective longitudinal study with 2-year serial imaging. Spine. 1. desember 2011;36(25):2147–51.

51.        Helseth Ø, Lied B, Halvorsen CM, Ekseth K, Helseth E. Outpatient Cervical and Lumbar Spine Surgery is Feasible and Safe: A Consecutive Single Center Series of 1449 Patients. Neurosurgery. juni 2015;76(6):728–37; discussion 737-738.

52.        Park C, Garcia AN, Cook C, Gottfried ON. Effect of change in preoperative depression/anxiety on patient outcomes following lumbar spine surgery. Clin Neurol Neurosurg. 1. desember 2020;199:106312.

53.        Jackson KL, Rumley J, Griffith M, Agochukwu U, DeVine J. Correlating Psychological Comorbidities and Outcomes After Spine Surgery. Glob Spine J. oktober 2020;10(7):929–39.

54.        Currie SR, Wang J. More data on major depression as an antecedent risk factor for first onset of chronic back pain. Psychol Med. september 2005;35(9):1275–82.

55.        Carreon LY, Jespersen AB, Støttrup CC, Hansen KH, Andersen MO. Is the Hospital Anxiety and Depression Scale Associated With Outcomes After Lumbar Spine Surgery? Glob Spine J. mai 2020;10(3):266–71.

56.        Sullivan MJL, Tripp DA. Pain Catastrophizing: Controversies, Misconceptions and Future Directions. J Pain. 1. mars 2024;25(3):575–87.

57.        Quartana PJ, Campbell CM, Edwards RR. Pain catastrophizing: a critical review. Expert Rev Neurother. mai 2009;9(5):745–58.

58.        Martinez-Calderon J, Jensen MP, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Pain Catastrophizing and Function In Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Pain. mars 2019;35(3):279–93.

59.        Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and validation. Psychol Assess. 1995;7(4):524–32.

60.        Kim HJ, Park JW, Chang BS, Lee CK, Yeom JS. The influence of catastrophising on treatment outcomes after surgery for lumbar spinal stenosis. Bone Jt J. november 2015;97-B(11):1546–54.

61.        Tuna T, Boz S, Van Obbergh L, Lubansu A, Engelman E. Comparison of the Pain Sensitivity Questionnaire and the Pain Catastrophizing Scale in Predicting Postoperative Pain and Pain Chronicization After Spine Surgery. Clin Spine Surg. november 2018;31(9):E432–40.

62.        Fernandes L, Storheim K, Lochting I, Grotle M. Cross-cultural adaptation and validation of the Norwegian pain catastrophizing scale in patients with low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 22. juni 2012;13:111.

63.        Petrini L, Arendt-Nielsen L. Understanding Pain Catastrophizing: Putting Pieces Together. Front Psychol. 2020;11:603420.