Klokka er tre på en fredag, du er egentlig klar for å dra hjem fra jobb og slappe av med helg, men du har en siste pasient. Inn på kontoret kommer en 35-åring med rygg- og bensmerte. De siste to dagene har det vært ekstremt mye prikking i benet, og han føler han ikke har like mye kraft i benet. Da han prøvde seg på løpetur i går fikk han ikke til å sparke godt fra med leggen, og når du tester ettbens tåhev klarer han 2 dårlige repetisjoner på venstre og 20 på høyre. Skal denne pasienten henvises til sykehuset? Skal man henvise til MR? Eller skal man avvente?

Hvem skal henvises akutt til sykehuset (øyeblikkelig hjelp)?

Når det gjelder prolaps er det i hovedsak to kriterier som avgjør om man skal henvise akutt til sykehuset for rask MR og kirurgisk vurdering:

1. Cauda Equina-syndrom
2. Pareser/paralyser av vesentlig størrelse eller som er progredierende

Noen kan ha voldsomme smerter ut i ben (radikulær smerte), og som kan være vanskelige å håndtere. Disse kan være utfordrende å smertelindre på sykehuset, derfor vil man gjerne unngå innleggelse. Smertene er ofte forbigående, så man bør også unngå tidlig ryggkirurgi på smerteindikasjon.

1. Cauda equina-syndrom

Cauda equina-syndrom (CES) er en sjelden tilstand, som rammer kun to prosent av alle med prolaps i korsryggen. Symptomer kan være: (1).

Det er ikke noe fasit på hvordan CES kan utvikle seg, og det er ikke en svart/hvitt sjekkliste man kan bruke. Man bør samarbeide godt med pasienten og danne seg en tidslinje over når de forskjellige symptomene kom og hvordan det har artet seg. Det er viktig å spørre om isjias, blære (husk, urinretensjon er når du IKKE klarer å tisse), tarm, sensibilitet i ridesalområdet (ridesal er kanskje et bedre ord enn ridebukseområdet. Hva er en ridebukse?) og seksualfunksjon (2). Jeg vil anbefale å se nærmere på International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies (2), eventuelt ta en titt på Tom Jessons infografikk her eller kjøpe boka hans om cauda equina-syndrom her. Ved tegn til CES bør man henvise for øyeblikkelig hjelp til sykehus for MR og kirurgisk vurdering. Ofte vil de ta ultralyd av blæren på sykehuset for å se om du har urinretensjon. Hvis du vurderer pasienten til å være i risikosonen for å seinere utvikle CES er det nødvendig med et sikkerhetsnett, det vil si informere godt om hvilke symptomer å se etter og hva man skal gjøre hvis det dukker opp (ringe deg, sykehus, legevakt?) (2).

2. Parese/paralyse

Hva er et stort nok krafttap til å ta det på alvor? Det korte og enkle svaret er at krafttap grad 3 eller dårligere bør få en rask vurdering. Noen sier >3. Dette er den typiske droppfoten, der pasienten ikke klarer å dorsalflektere ankelen mot tyngdekraften, eller pasienten som ikke klarer å gå på tå på det ene benet.

Her er det selvfølgelig snakk om pasienten med et nyoppstått krafttap, ikke pasienten som har hatt droppfot i flere år. Og hvor raskt bør man legges inn og få vurdering? En nevrolog jeg snakket med sa at pasienten bør legges inn innen 72 timer etter utviklet krafttap. Det er jo fint og greit det, men man kan spørre seg om hvor realistisk dette er. Mange pasienter vet ikke hva som foregår, og ofte kan det ta lengre tid før man får helsehjelp. Andre sykehus sier helst innen en uke. Et større krafttap, spesielt progredierende, kan gi indikasjon på operasjon. Selvfølgelig er det nok sånn at dess tidligere dess bedre, når det gjelder nervevev. Hvis det går for lang tid, så er sykehuset mindre ivrig på å ta inn pasienten – de sier det har gått for lang tid og det ikke er noe de kan gjøre. Derfor er det viktig å få fatt på hvordan symptomene artet seg, spesielt krafttapet! Kom det for to dager siden, eller to uker?

Allikevel er det jo et paradoks, som vi vet fra forrige innlegg, at større prolapser resorberer mer, og større nedgang i størrelse over tid gir bedre prognose. Man har også sett at et krafttap i benet OG radikulær smerte gir bedre prognose enn KUN radikulær smerte (3). Det har vært flere ganger man sender pasienten til sykehuset med et større krafttap, og det ender opp med å ikke operere, og flere måneder seinere har pasienten full kraft i benet igjen og er symptomfri. Selvfølgelig ser man også det motsatte, der pasienten kom inn for seint til vurdering, ble ikke operert og fikk permanent droppfot.

Andre røde flagg

Man skal selvfølgelig være obs på andre røde flagg relatert til korsryggen. Jeg har kun snakket om røde flagg relatert til prolaps. Man bør være observant på tegn til fraktur, metastaser, tumorer, infeksjoner og andre tilstander. Les blant annet Finucane et al. (2). Et lite obs er at røde flagg mangler validitet og spesifisitet. 80 % av personer med korsryggsmerter har minst et rødt flagg, mens 64 % av de med malignitet ikke har noen (4,5). Derfor må man gjøre en totalvurdering, og følge med. Man kan bruke figuren under som et verktøy.

Hvordan legge inn pasienten på sykehuset?

La oss si du har en pasient med droppfot i ene benet, som han fikk for to dager siden. Hvordan skal man gå frem for å hjelpe pasienten med videre vurdering? Jeg pleier å si til pasienten at jeg gjerne vil snakke med en lege på sykehuset, for å vurdere om dette bør ses på raskt eller om vi kan avvente. Jeg pleier da å sende pasienten på venteværelset mens jeg ringer sykehuset.

Det vil alltid være en god idé å starte med å konferere med vakthavende lege på sykehuset, i stedet for å sende pasienten rett til akuttmottaket. Hvem som har med prolaps å gjøre varierer faktisk fra region til region. I Oslo så er det vakthavende nevrolog på Ullevål man skal snakke med, mens i Vestre Viken er det vakthavende ortoped på Bærum man skal konferere med (mener jeg å huske). Du ringer sentralbordet, presenterer deg selv, og ber om å bli satt over til vakthavende lege.

Så presenterer du casen, spesielt med hva slags funn du har. Du forteller hva du tror det er, hva slags bekymringer du eventuelt har, og spør om legen mener at pasienten skal legges inn. La oss si at vakthavende mener pasienten skal legges inn. Da ville jeg først skrevet ferdig notatet mitt, skrevet det ut. Så ville jeg tatt inn pasienten fra venterommet, sagt at han skal møte opp på akuttmottaket (der legen sier han skal møte opp) og bedt han ta med skrivet mitt (i tilfelle det ikke blir overført elektronisk). Ring pasienten mot slutten av dagen eller dagen etter for å høre hvordan det gikk.

Husk: Det er bedre med en telefonsamtale (til sykehuset) for mye enn en for lite! De aller fleste leger er villige til å diskutere pasienten. Men selvfølgelig bør du kunne sakene dine greit, og ikke snakke om subluksasjoner i ryggen. Som jeg har forstått kan alle helsepersonell med aktuell kompetanse ringe vakthavende lege for å diskutere pasienten, ikke kun de med henvisningsrett.

Gråsonene

Hvis pasienten kommer inn med en grad 3 i kraftsvikt, du har ringt vakthavende lege på sykehus, og de vil ikke legge inn pasienten, men se an – har man følgende valg:

1. Se an – følge opp pasienten og be hen ta raskt kontakt ved forverring

2. Henvise til MR raskt – pasienten betaler privat

3. Henvise til MR semi-raskt – pasienten gjør det offentlig.

Jeg pleier å legge frem valgene til pasienten, og vi diskuterer videre strategi. Jeg har noen blandede erfaringer med hva som funker best. Noen ganger kommer pasienten inn tidlig på sykehuset, men det er usikkerhet og pasienten henvises til MR først fem dager seinere, for så en konsultasjon etter det. Når det har gått såpass mange dager er det nesten litt for seint hvis man vurderer operasjon. Andre ganger sier jeg «jeg tror det kan være lurt å ta en tidlig MR. Det går an å få rask MR hvis du betaler selv» (OBS, dette må tenkes grundig igjennom, les iatrogene effekt/nocebo) (6). Da har pasienten fått time dagen etter, og vi har mer håndfaste bevis når sykehuset skal konfereres. Men her må man føle seg litt frem. Og er det egentlig alltid bra med rask vurdering? Det skal jeg snakke mer om seinere i innlegget.

Men…har man bedre prognose hvis man får tidlig MR og kirurgisk vurdering?

Rask operasjon ved større krafttap tror jeg er viktig, slik at nervene ikke tar skade. Men hvordan er det hvis man ser på et større utvalg? Hvordan er det med gruppen som får tidlig MR og kirurgisk vurdering versus der man ser an (uten MR og spesialist)? Konstantinou med flere (7) ser nettopp på det, og hva finner de? Nemlig ingen forskjell! Verdt å nevne er at pasienter med et større krafttap og cauda equina-syndrom er ekskludert fra studien.

Lignende funn finner man også ved tidlig operasjon versus «vent og se». I denne studien så de på pasienter som hadde hatt radikulær smerte i 6-12 uker (som kanskje er en god stund, men ganske raskt i et rygg-perspektiv). Der så de at pasientene som fikk tidlig kirurgi (blå) ble raskere bedre enn de som fikk konservativ behandling (rød), men etter et år var det ingen forskjell. (8). Det store problemet med slike studier er «cross-over-effekten». I dette tilfelle vil det si at 40 % av de som ble randomisert til konservativ behandling ble allikevel operert på grunn av for store plager.

Hva betyr dette?

For meg betyr det at den gode gamle legekunsten / fysiokunsten er viktigst, det vil si en god anamnese, en god undersøkelse og god kommunikasjon. Jeg er nok mer konservativ med å henvise til MR og operativ vurdering ved korsrygg enn jeg er med hånd, fordi jeg kan mye mer om rygg! Har du en positiv SLR og krysset SLR, lett nedsatt kraft i dorsalfleksjon ankel (grad 4), nedsatt sensibilitet over stortå så kan du med god sikkerhet si at det er en prolaps i korsryggen. Da kommuniserer du dette til pasienten, trygger, og følger opp. Det er ikke et stort must å ta en MR med en gang. Du bør selvfølgelig ikke slippe disse pasientene. Du bør følge de opp, gjerne hver uke i en periode. Selvfølgelig hvis det dukker opp andre ting som er av bekymring, eller at plagene er progredierende, bør man sterkere vurdere å ta en MR.

Retningslinjer for MR

Vi har faktisk retningslinjer i Norge for når man bør henvise til MR av ryggen (9). De er fra 2014, men jeg tror ikke de hadde trengt mye oppdatering et tiår etter. I tillegg har vi nasjonale kliniske retningslinjer for korsryggsmerter med og uten nerverotsaffeksjon fra 2007 (10).

Det anbefales ikke å henvise til MR når man har vanlige (uspesifikke) korsryggsmerter (9,10). Det gir mening. En MR vil ikke gjøre noe forskjell i behandlingen, og noen ganger kan det nesten føre til mer plager – som vi skal komme tilbake til seinere. Vi vet at det er vanlig med diverse funn på MR uten at det har noe spesiell betydning, se tidligere innlegg om skivebukning og prolaps. MR-funn kan ikke predikere fremtidige korsryggsmerter (11).

Som vi har vært inne på sier også de Norske Retningslinjene at det ikke anbefales MR initialt ved nerverotsaffeksjon uten røde flagg.

I England sier de noe av det samme.

Danskene ber oss gjøre en nøye overveielse om vi skal henvise tidlig eller ikke.

Nøkkelspørsmålet

Et veldig nyttig spørsmål som jeg bruker selv, og som jeg også bruker sammen med pasientene er:

Vil det at vi tar en MR potensielt endre behandlingen? Ja eller nei?

I de aller fleste tilfellene er det et nei. Dette er et godt pedagogisk spørsmål så pasienten forstår hvorfor det ikke er nødvendig. Hvis det fortsatt er tvil, kan det hende man får identifisert hvorfor pasienten fortsatt vil ha en MR. Kanskje hen er engstelig for en spesiell sykdom eller plage. Still da oppfølgingsspørsmål som «Hva tror du selv er galt?», «hvor tror du denne smerten kommer fra?», «hva er du mest bekymret for her og nå?». Hvis dette kommer frem, er det lettere å berolige pasienten.

Kan det være negativt å ta en MR av korsryggen?

En kjent radiolog i MSK-fagmiljøet sier at vi burde «forby MR av korsryggen». Kanskje han har rett? Fordi vi har studier som viser at man kan få mer plager når man tar MR. Pluss at det er veldig kostbart for personen og samfunnet (6,12). Studien av Webster, med flere, illustrerer dette godt (6). De så på arbeidere som hadde fått akutte korsryggsmerter, med og uten radikulopati. De så at det gikk dårligere med de som tok tidlig MR, sammenlignet med de som ikke tok MR i det hele tatt.

De sier noe så sterkt som:

“Early MRI without indication has a strong iatrogenic effect in acute LBP, regardless of radiculopathy status. Providers and patients should be made aware that when early MRI is not indicated, it provides no benefits, and worse outcomes are likely.”

Et annet problem er også hvordan man tolker og forklarer MR-funn. Ifølge en studie mistolkes to tredjedeler av MR-funn, slik at en kaskade med unødvendige henvisninger oppstår. Dette forsinker riktig behandling (som i de aller fleste tilfeller er konservativ behandling). De ser at én person feildiagnostiseres/feilbehandles for hver 1-2 personer som får en MR-skanning. I følge denne studien var det kun 5 % av MR-skanningene som var indisert (12). For videre å gjøre ting mer komplekst, er det også stor forskjell for hvordan et MR-bilde tolkes fra radiolog til radiolog. Eksempelvis er den berømte studien der en pasient med rygg- og bensmerte gikk og tok MR forskjellige 10 steder. Ingen funn ble rapportert av alle radiologene (13). Det var altså lite konsensus. Den ene radiologen kunne sagt prolaps, mens den andre kunne sagt bukning.

Det er som vi vet utrolig mange som har forandringer i ryggen på MR, også de UTEN smerter (14). Gjør det noe med disse pasientene, når legen sender MR-beskrivelsen på digipost uten noe forklaring? Ja, det tror jeg! Hvis du begynner å google «disk degeneration» får du nok opp my feilaktig dritt fra dårlige kilder.

Man ser at det å få informasjon på legespråk (medikalisert språk) gir redusert selvopplevd helse, øker engstelse, øker opplevd alvorlighetsgrad, og øker sannsynligheten for invasive tiltak (12). På grunn av MR-skannen føler du deg altså dårligere enn før du gjorde det! Det er det som kalles en iatrogen effekt, eller også nocebo-effekten. Det å få en medisinsk merkelapp kan øke frykt for bevegelse, minske troen på fysioterapi og øke troen på kirurgi – når det egentlig bare er snakk om vanlige ryggsmerter(12). Pasienter har også overdreven tro på MR. Halvparten av pasienter som har blitt fulgt opp av poliklinikk for cervikal radikulopati ville latt seg operere basert på MR-funn, selv om de ikke hadde noen plager (15). Lignende funn har også blitt sett for korsryggen (16).Når pasienten da kommer til deg som behandler seinere i løpet, og har fått masse medisinske merkelapper, er det vanskeligere å få pasienten til å endre forståelsen av korsryggplager (12).

Det har til og med blitt gjort en randomisert kontrollert studie (RCT) på pasienter som får to forskjellige forklaringer på MR-svaret for korsryggplagene. Den ene gruppen fikk en detaljert medisinsk rapport, mens den andre fikk en beskjed om at det var normale forandringer. Seks uker etter hadde den første gruppen, de som fikk den medisinske rapporten, en vesentlig mer negativ oppfattelse av tilstanden og signifikant mindre bedring av smerte og funksjon (17).

Jeg vil anbefale å lese James Noake sin artikkel på hvordan man kan forklare MR-funn til pasientene.

Kognitiv og affektiv trygging

Et lite sidespor-tips er å være bevisst kognitiv og affektiv trygging. Et eksempel på affektiv trygging er når pasienten er engstelig, men du sier «det kommer til å gå bra». Kognitiv trygging er når du gir pasienten nøktern og nøytral informasjon om tilstanden, og man ser at kognitiv trygging er bedre på kort og lang sikt (18). Du bør derfor prøve å informere pasienten så godt som mulig om etiologi, prognose, behandling, slik at pasienten forstår hva som foregår. Slik som James har gjort.

Glemmer de psykososiale faktorene

En MR-skanning ses igjennom brillene til den patoanatomiske modellen. Altså, man prøver å «finne noe galt» i kroppen. Når dette tar fokus så kan man mulig overse psykososiale faktorer som er mer viktig. Det er flere studier som viser at psykososiale faktorer kan ha mer å si for funksjonsnedsettelse og utvikling av langvarige smerter sammenlignet med biomedisinske eller biomekaniske faktorer (19–22). Man vet at tilstedeværelse av depresjon, angst, katastrofering og lav mestringstro øker sannsynligheten for nedsatt funksjon ved korsryggsmerter (11). Hvis du har en depresjon, sover 3 timer hver natt, går igjennom et samlivsbrudd, ikke trener og er ensom – så er nok dette viktigere enn en liten protrusjon av L5-skiven. For mange klinikere er det nok mye lettere å snakke om patoanatomi, men du gjør en stor feil som kliniker hvis du aldri spør pasienten om hvordan de faktisk har det og hva som foregår i livet.

Kasus

Så hva skal vi si til vår pasient som tydelig har prolaps, sannsynligvis en S1 nerverotsaffeksjon, som fortsatt har kraft i triceps surae. Jeg ville hatt en grundig prat om hva dette er, prognose, hva jeg kan gjøre og hva han kan gjøre. Deretter ville jeg nok ha fulgt opp pasienten ukentlig, men bedt han følge med og kontakte meg eller legevakt/sykehus ved større forverring – f. eks. hvis han ikke klarer å gå på tå. Jeg hadde nok ikke sett stort behov for MR til å begynne med, men man kunne vurdert det ved manglende bedring etter noen uker eller ved forverring.

Oppsummering

Du bør henvise for øyeblikkelig hjelp ved cauda equina-syndrom og større/progredierende krafttap. Vær obs på andre røde flagg. Ring vakthavende lege for å konferere, før du eventuelt legger inn pasienten. For de som ikke skal ha øyeblikkelig hjelp er det usikkert hvor mye nytteverdi det har å få tidlig MR og tidlig kirurgisk vurdering. Mye av litteraturen peker nok på at man bør unngå tidlig MR, og kanskje også unngå MR i det hele tatt.

Referanser

1.          Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. An Investigation into the Patient Experience of Cauda Equina Syndrome (CES). Physiotherapy Practice and Research. 2015 Jan 1;36:23–31.

2.          Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350–72.

3.          Jesson T. Understanding sciatica. 2023.

4.          Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009 Oct;60(10):3072–80.

5.          Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. JBJS. 2018 Mar 7;100(5):368.

6.          Webster BS, Bauer AZ, Choi Y, Cifuentes M, Pransky GS. Iatrogenic Consequences of Early Magnetic Resonance Imaging in Acute, Work-Related, Disabling Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Oct 15;38(22):1939–46.

7.          Konstantinou K, Lewis M, Dunn KM, Ogollah R, Artus M, Hill JC, et al. Stratified care versus usual care for management of patients presenting with sciatica in primary care (SCOPiC): a randomised controlled trial. The Lancet Rheumatology. 2020 Jul 1;2(7):e401–11.

8.          Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RTWM, Koes BW. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with                     sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised                     controlled trial. BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1355–8.

9.          Sharma, Bjørnarå, Robinson, Hjemly, Hammerlund, Myrseth, et al. Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved ikke-traumatiske muskel- og skjelettlidelser [Internet]. Helsedirektoratet; 2014 [cited 2018 Jun 8]. Available from: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/662/Bildediagnostikk-ved-ikke-traumatiske-muskell-og-skjelettlidelser-IS-1899.pdf

10.        Lærum E, Brox JI, Storheim K. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotaffeksjon. FORMI, Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser/Sosial- og helsedirektoratet. 2007;

11.        Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 09;391(10137):2356–67.

12.        Sajid IM, Parkunan A, Frost K. Unintended consequences: quantifying the benefits, iatrogenic harms and downstream cascade costs of musculoskeletal MRI in UK primary care. BMJ Open Qual. 2021 Jul 1;10(3):e001287.

13.        Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. The Spine Journal. 2017 Apr 1;17(4):554–61.

14.        Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811–6.

15.        Weber C, Behbahani M, Baardsen R, Lehmberg J, Meyer B, Shiban E. Patients’ beliefs about diagnosis and treatment of cervical spondylosis with radiculopathy. Acta Neurochir (Wien). 2017 Dec;159(12):2379–84.

16.        Franz EW, Bentley JN, Yee PPS, Chang KWC, Kendall-Thomas J, Park P, et al. Patient misconceptions concerning lumbar spondylosis diagnosis and treatment. Journal of Neurosurgery: Spine. 2015 May 1;22(5):496–502.

17.        Rajasekaran S, Dilip Chand Raja S, Pushpa BT, Ananda KB, Ajoy Prasad S, Rishi MK. The catastrophization effects of an MRI report on the patient and surgeon and the benefits of ‘clinical reporting’: results from an RCT and blinded trials. Eur Spine J. 2021 Jul 1;30(7):2069–81.

18.        Pincus T, Holt N, Vogel S, Underwood M, Savage R, Walsh DA, et al. Cognitive and affective reassurance and patient outcomes in primary care: a systematic review. Pain. 2013 Nov;154(11):2407–16.

19.        Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005 Feb;5(1):24–35.

20.        Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463–72.

21.        Chou R, Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010 Apr 7;303(13):1295–302.

22.        Picavet HSJ, Vlaeyen JWS, Schouten JSAG. Pain catastrophizing and kinesiophobia: predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol. 2002 Dec 1;156(11):1028–34.